髂股静脉血栓形成后综合征的腔内介入治疗

赵文军，张锐利，王 青，胡国华，陈 光，虞哲科，王卫珍，王 慧，邱振明

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是临床多发病，早期治疗不当可使血栓残存并机化，静脉瓣膜功能破坏，导致深静脉血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)。其表现有肢体肿胀、浅静脉曲张、小腿皮肤色素沉着、慢性湿疹、郁积性皮炎、溃疡等。我院2007年1月—2010年8月，对28例髂股静脉PTS患者进行腔内介入治疗，效果良好。

1 临床资料

本组共28例，男16例，女12例；年龄45～75岁，平均56.5岁。既往均有明确下肢肿胀病史，左下肢22例，右下肢6例。发病时间11月～30年，平均5.5年。其中19例曾住院治疗，3例放置下腔静脉永久性滤器。表现为单纯性下肢慢性肿胀2例；下肢静脉曲张伴肿胀及小腿皮肤色素沉着9例，其中6例伴小腿慢性溃疡；小腿皮肤色素沉着17例，其中12例伴下肢肿胀慢性溃疡。均行下肢深静脉顺行造影及彩超检查，诊断为髂股静脉陈旧性血栓，股总静脉以下通畅。顺行造影发现髂股静脉闭塞、狭窄或充盈缺损，盆腔侧支循环粗大开放，显影明显。除外髂静脉受压综合征患者[1]。

2 治疗方法

以Seldinger技术穿刺股总静脉，造影明确髂股静脉狭窄或闭塞及侧支开放情况。用泥鳅导丝结合单弯导管通过狭窄部位，证实进入下腔静脉，交换260cm交换导丝。（8～12）×（40～60）mm球囊导管扩张狭窄段经皮血管成形(percutaneous angioplasty,PTA),压力 4～8 ATM，每次 5～10 s，扩张 1～2次。扩张后造影,在明显狭窄部位选择性行支架植入(endovascular stent implantation，STENT),选用 Cordis Smart Control、Bard LUMINEXX 或 Optimed sinus-superf lex-visual血管支架（12～16）×（40～80）mm。再次造影，确认髂股静脉通畅，病变段恢复正常，盆腔侧支明显减少或消失。

本组4例行PTA前尿激酶30万U团注溶栓，溶栓前后造影未见明显变化。围手术期进行抗凝、改善循环、输液、抗感染及溃疡创面处理，4例行浅静脉手术，3例行溃疡创面植皮，1例于PTA、STENT后1个月二期植皮。PTA、STENT后均正规抗凝6～12个月，术后长期穿弹力袜。

3 结果

本组有1例左髂静脉完全闭塞，导丝未能通过病变部位，术中造影剂外渗，未行PTA术。单弯导管原位保留，透视下观察10min，造影剂外渗明显减少，血凝酶2 IU静脉注射。无腹腔内和腹膜后大出血发生。27例行髂股静脉病变段扩张，25例内置支架，其中2例因病变段长，植入支架2枚。造影显示支架内血流通畅无狭窄，原来扩张开放的侧支血管显影延迟、明显减少或消失。无继发下肢肿胀及血栓形成，无大出血，无死亡病例，无肺动脉栓塞发生。

21例获得随访，随访时间1～38个月，平均随访18个月。单纯性下肢慢性肿胀及色素沉着6例，症状较术前明显缓解；15例慢性溃疡患者中，1例为多发性溃疡，浅静脉抽剥加植皮术后延期愈合达10月；1例于PTA、STENT后1个月二期植皮存活；9例溃疡于1个月内愈合；3例3个月内愈合；1例溃疡缩小，继发感染未愈。5例髂静脉置入支架者术后3个月彩超复查，显示血流通畅良好；6例术后6个月彩超复查，显示血流通畅良好；2例术后12个月行下肢深静脉顺行造影，髂股静脉通畅。

4 讨论

下肢深静脉血栓的发病率较高，可继发于手术刺激、外伤、孕产、长期卧床、血液高凝状态、肿瘤患者以及不明原因的血栓形成等。由于早期诊治不佳、抗凝治疗未达标以及患者依从性缺乏等原因，可导致很多患者血栓迁延至慢性期，甚至形成PTS。Kahn[2]综合文献后报道,DVT后并发PTS的发生率为25%～75%,有明显临床症状者为5%～10%。左侧髂静脉因为其特殊的解剖结构,可有髂静脉压迫综合征，造成狭窄和闭塞的发生率较高。髂股静脉血栓形成后综合征是PTS的重要部分,自行再通率低,绝大部分病人是由于盆腔侧支循环建立而代偿,这种代偿作用不能满足下肢静脉血液回流的要求,出现肿痛、静脉曲张、皮肤营养不良、色素沉着,以至于形成难于治愈的小腿溃疡，以站立及劳累时症状尤为明显。

对于PTS的诊断，除病史及临床表现外，下肢深静脉顺行造影能够全面客观地显示病变情况,有效判断静脉阻塞的位置、范围,评估静脉血栓闭塞的类型,对诊断PTS具有重要价值。

如果是病变仅累及周围深静脉的PTS,治疗以非手术疗法为主,包括减少站立,抬高患肢,穿弹力袜等。对于髂股静脉陈旧性血栓为主因的PTS,患肢有严重静脉回流障碍表现,可以行大隐静脉移植转流术或髂静脉介入手术治疗,缓解患肢远侧的静脉高压。腔内介入治疗即病变段行球囊扩张和支架植入，由于创伤小、操作简便，较传统手术方法更符合人体正常的解剖和生理，近年逐渐成为治疗的主要手段[3]，具有良好的应用前景。Delis等[4]报道,在髂静脉内成功放入支架,能有效地改善中央型PTS的静脉性跛行,改善静脉血流障碍，改善患者的症状。

通过本组髂股静脉陈旧性血栓的腔内介入治疗，我们体会:（1）病史结合下肢深静脉顺行DSA是诊断髂股静脉血栓后遗症的关键方法，彩超及CT可作为辅助检查。（2）多数病例髂股静脉陈旧性血栓远心端位于髂外静脉与股总静脉移行区，造影显示位于髋关节上方，股总静脉以下通畅，以上静脉主干闭塞或狭窄，盆腔大量侧支建立。因此，在腹股沟区域行股静脉穿刺较易成功，并且可保证行支架植入后流入道通畅。左侧髂股静脉闭塞的近心端多在与下腔静脉汇合部，而右侧近心端则多低于汇合部，正是因为左侧髂静脉特殊的解剖结构,可以有髂静脉压迫综合征，造成血栓形成发生率较高。（3）髂股静脉狭窄或闭塞段病变，绝大多数情况下导丝通过并不困难，但主干完全闭塞的病例亦可能导丝无法通过，强行通过可能会导致静脉壁破裂出血，注意确认导丝沿正常解剖方向进入下腔静脉，以免误入侧支导致静脉破裂。（4）多数患者先行PTA后再行STENT治疗，根据造影情况决定所用球囊及支架型号，球囊直径大多数情况下用8～12mm，扩张时压力4～8 ATM，每次5～10 s，扩张1～2次。因静脉壁薄，扩张时要小心，以免造成血管破裂大出血。（5）根据造影情况，支架放置近心端进入下腔静脉宜少，以免对对侧髂静脉回流造成影响，远心端尽量勿跨髋关节。（6）本组病例在行PTA及STENT时未放置下腔静脉滤器，无肺动脉栓塞发生。（7）术后服用华法林及阿司匹林治疗6～12个月，局部创面处理，穿弹力袜。

[1]赵文军，王青，张锐利，等.髂静脉受压综合征的腔内介入治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2010,16(4):403.

[2]Kahn S R.The post-thrombotic syndrome:progress and pit-falls[J].Br J Haematol,2006,134(4):357.

[3]Lamont JP,Pearl GJ,Patetsios P,et al.Prospective evaluation of endoluminal venous stents in the treatment of the May-Thurner syndrome[J].Ann Vasc Surg,2002,16(1):61.

[4]Delis KT,Bjarnason H,Wennberg PW,et al.Successful iliac vein and inferior vena cava stenting ameliorates venous claudica⁃tion and improves venous outflow,calf muscle pump function,and clinical status in post-thrombotic syndrome[J].Ann Surg,2007,245(1):130.