睫状体光凝联合玻璃体腔内注射Avastin治疗新生血管性青光眼的临床观察

龚玉静，郝燕燕

郑州大学第一附属医院眼科郑州 450052

#通讯作者，女，1952年9月生，教授，研究方向:青光眼、眼屈光，E-mail:haoyy52@hotmail.com

睫状体光凝联合玻璃体腔内注射Avastin治疗新生血管性青光眼的临床观察

龚玉静，郝燕燕#

郑州大学第一附属医院眼科郑州 450052

#通讯作者，女，1952年9月生，教授，研究方向:青光眼、眼屈光，E-mail:haoyy52@hotmail.com

新生血管性青光眼;睫状体光凝;Avastin

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是由于纤维血管组织在房角增生，导致小梁网阻塞，周边虹膜前粘连及进行性房角关闭，进而引起眼压升高，应用一般的抗青光眼药物及滤过性手术难以控制。近年来较多的研究［1］证实，二极管激光性能稳定，易于穿透巩膜，凝固部分睫状体组织，减少房水的生成，使眼压下降，缓解疼痛。玻璃体内注射Avastin对消退虹膜新生血管并进一步控制眼压有明确的疗效［2］。该研究回顾性分析了郑州大学第一附属医院眼科2008年至2010年行经巩膜睫状体光凝联合玻璃体腔内注射Avastin治疗NVG的临床资料，探讨该方法的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 NVG患者25例(29眼)中21例为单眼患者，4例为双眼;其中男20例，女5例;年龄18～78(52.3±11.7)岁;发病原因:糖尿病视网膜病变14例(17眼)，视网膜中央静脉阻塞7例(8眼)，视网膜静脉周围炎2例(2眼)，不明原因2例(2眼)。视力:无光感12眼，光感7眼，手动3眼，指数3眼，指数～0.02者2眼，＞0.02者2眼;眼红、眼痛22眼;眼压(5.8±1.3)kPa;虹膜新生血管:瞳孔缘者3例(3眼)，虹膜赤道部者17例(20眼)，房角和虹膜根部者5例(6眼)。

1.2 治疗方法 采用美国IRIS公司生产的Oculight-SIX半导体激光器，波长810 nm，术前患眼行球后麻醉及表面麻醉后，半导体二极管激光的G探头垂直放置于角膜缘后1.0～1.5 mm处的巩膜上，进行全周激光，避开3、9点位以防止损伤睫状后长动脉，功率从1 600 mW开始，持续时间为2 s，直至出现微小爆破音，整个治疗点数中应有20%以上的微小爆破。治疗点数标准:当眼压≥5.3 kPa，治疗范围为30～40点;眼压＜5.3 kPa，治疗范围为25～30点。光凝后结膜下注射地塞米松2.5 mg，涂阿托品眼膏。24 h后开放点眼，并根据情况对症处理。光凝后1周，患眼行玻璃体腔内注射Avastin，注射前要告知术中、术后可能出现的各种并发症，并签署手术同意书及知情同意书。玻璃体腔内注射术严格按无菌操作规程在手术室中进行。术前患眼结膜囊内滴4 g/L盐酸奥布卡因滴眼液(日本参天制药株式会社)行表面麻醉后，1 mL注射器抽取0.05 mL Avastin颞下距角巩缘3.5 mm处经睫状体平坦部进针缓慢推入玻璃体腔;行前房穿刺放出适量房水，指测眼压正常，涂红霉素眼药膏。

1.3 观察指标 睫状体光凝后12 h、3～5 d、1～2周及玻璃体腔内注射术后6周、2个月观察视力、眼压、疼痛缓解情况、虹膜新生血管和并发症等。随访期间必要时可重复治疗。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0进行分析，应用t检验比较治疗前后眼压的差异，检验水准α= 0.05。

2 结果

2.1 眼压 治疗前眼压为(5.8±1.3)kPa，光凝后

3 d眼压为(2.7±0.9)kPa，明显低于(t=10.558， P＜0.001)光凝前(24眼眼压低于2.8 kPa，5眼眼压高于2.8 kPa)。光凝后1周，所有患者行玻璃体腔内注射Avastin，玻璃体腔内注射术后6周时眼压为(2.2±0.2)kPa，与治疗前相比差异有统计学意义(t=14.739，P＜0.001)。

2.2 视力 12例(13眼)视力在光凝术后1～2周下降，待前房反应消退后视力恢复至术前视力;3例(3眼)视力提高，分别从指数/30 cm提高至0.04和0.05、从0.05提高至0.1，其余患眼视力无明显提高。

2.3 术后自觉症状 睫状体光凝术后12 h内所有患眼感到眼球疼痛，给予布洛芬口服，24 h疼痛缓解，至随访结束时所有患眼疼痛消失。

2.4 虹膜新生血管 睫状体光凝术后1周，18例(20眼)虹膜新生血管部分消退。21例(24眼)虹膜新生血管在注射Avastin后3 d内完全消退;3例(4眼)部分虹膜新生血管消退，1个月后再次注入Avastin，虹膜新生血管全部消退;1例(1眼)新生血管消退2个月后闭塞的新生血管残迹再次充盈，重复1次Avastin注射，血管消退。

2.5 术后并发症 睫状体光凝术后7例(7眼)出现前房出血，3～5 d后吸收;5例(5眼)角膜水肿，3 d后水肿消退;术后炎症反应较轻，1周后消失。玻璃体腔内注射术后随访期间未发生眼球萎缩、玻璃体出血、视网膜脱离和眼内炎、并发性白内障等并发症。

3 讨论

NVG可以继发于多种眼病，最常见的病因是视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变和颈动脉阻塞疾病(眼缺血综合征)。97%以上的患眼有广泛性视网膜缺血疾病并且出现在虹膜新生血管发生之前。由炎症引起而不伴有视网膜缺血者，在NVG患者中仅占3%［3］，该资料与之基本相符。

NVG用一般抗青光眼药物和手术治疗效果差。二极管激光经巩膜睫状体光凝利用激光的热凝固效应，破坏睫状体组织的毛细血管，减少睫状体血液灌注量，致睫状体色素上皮和基质发生凝固性坏死，从而使睫状上皮破坏，房水分泌减少，达到降低眼压的目的［4］。Liu等［5］报道睫状体扁平部光凝后，前房和脉络膜上腔之间的外间隙增大，从而增强葡萄膜巩膜房水引流;睫状体冠部光凝后虹膜根部被向后牵拉，减少了小梁网的阻塞。接触性激光探头具有较好的结膜、巩膜穿透性，被睫状体色素上皮吸收量较高，对眼压的控制较平稳，且对视功能有保护作用。该研究表明，睫状体光凝术后25例(29眼)眼疼症状缓解，能较快地减轻患者痛苦;术后24眼眼压低于2.8 kPa，眼压明显降低，这些患者术后可以停止降眼压药物的应用，避免了药物的副作用。

血管内皮生长因子(VEGF)作为血管内皮细胞特异的促有丝分裂素，与细胞表面相应受体结合后，激活细胞内的一系列信号转导途径，造成内皮细胞增殖、迁移，最终形成新生血管腔。Avastin是全长的VEGF单克隆抗体，可以同VEGF的所有异构体发生高亲和力结合，间接阻断VEGF与其受体的结合，从而抑制新生血管的形成。在眼科中，Avastin最早被用于全身用药治疗渗出性年龄相关性黄斑变性［6］，可显著提高矫正视力，降低中央视网膜厚度，减少新生血管处渗漏。2005年7月，Rosenfeld等［7］在美国视网膜专科年会上首先提出Avastin玻璃体腔内注射可有效治疗年龄相关性黄斑变性继发的脉络膜新生血管和中央静脉阻塞，引起人们的广泛关注。Iliev等［8］对6例由于中央静脉阻塞引起的NVG进行玻璃体腔内注射Avastin治疗，术后48 h虹膜和房角的新生血管完全消退，眼压降低。作者的结果显示玻璃体腔内注射Avastin后，大部分虹膜新生血管在3 d内消退。但Avastin的作用是暂时的，由于新生血管多继发于眼部缺血性病变，VEGF是形成新生血管的重要因素，随着药物在玻璃体腔的代谢，VEGF可再次升高，为了确保治疗的有效性，必须在控制眼压的同时，积极治疗原发病。

总之，睫状体光凝联合玻璃体腔内注射Avastin治疗NVG可以迅速缓解患者痛苦，有效控制眼压，减少虹膜新生血管，有利于保护残留的视功能，但同时要积极控制原发病，以消除新生血管的再生成因素。目前Avastin还未正式批准用于眼部治疗，相关报道都是短期小样本的观察结果，有必要在眼科学领域进行更加系统和深入的临床试验研究，以评估Avastin联合其他疗法治疗眼部新生血管疾病的安全性和有效性。

［1］卢振威，郝燕燕.经巩膜睫状体半导体激光光凝治疗难治性青光眼50眼［J］.郑州大学学报:医学版，2009，44 (11):658

［2］Wasik A，Song HF，Grimes A，et al.Bevacizumab in conjunction with panretinal photocoagulation for neovascular glaucoma［J］.Optometry，2009，80(5):243

［3］Sivak-Callcott JA，O’Day DM，Gass JD，et al.Evidencebased recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma［J］.Ophthalmology，2001，108(10): 1767

［4］王光洁，宋艳萍，黄震晞，等.二极管激光睫状体光凝的眼压变化和病理表现［J］.眼科新进展，2002，22 (1):25

［5］Liu GJ，Mizukawa A，Okisaka S.Mechanism of intraocular pressure decrease after contact transscleral continuouswave Nd:YAG laser cyclophotocoagulation［J］.Ophthalmic Res，1994，26(2):65

［6］Moshfeghi AA，Rosenfeld PJ，Puliafito CA，et al.Systemic bevacizumab(avastin)therapy for neovascular age-related macular degeneration:twenty-four-week results of an uncontrolled，open label clinical study［J］.Ophthalmology，2006，113(11):2002.e1

［7］Rosenfeld PJ，Moshfeghi AA，Puliafitoc CA.Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab(avastin)for neovascular age-related macular degeneration［J］.Ophthalmic Surg Laser Imaging，2005，36(4):331

［8］Iliev ME，Domig D，Wolf-Schnurrbursch U，et al.Intravitral bevacizumab(Avastin)in the treatment of neovascular glaucoma［J］.Am J Ophthalmol，2006，142(6):1054

(2011-01-18收稿 责任编辑赵秋民)