良性阵发性位置性眩晕

章燕幸综述， 吴承龙审校

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕，占周围性眩晕的60%。发病率约为64/10000，终身患病率约为2.4%。发病高峰在50～70岁，女性发病率是男性的2倍［1］。特点为眩晕发作短暂，通常数秒至1min，与头位改变有关，大多数患者在坐起、躺下或前倾、后仰或床上翻身时出现，但无耳聋或耳鸣伴发，常被误诊为其他疾病而延误治疗。该病由Barany(1921年)首先描述，并由Dix和Hallpike(1952年)进一步详细说明。

1 解剖基础和病理生理机制

膜迷路内有5个与前庭功能相关的结构:前半规管(anterior semicircular canal，AC)、后半规管(posterior semicircular canal，PC)、水平半规管(horizontal semicircular canal，HC)、球囊和椭圆囊。毛细胞是前庭器官的外周感受器，其静纤毛埋在椭圆囊斑、球囊斑和3个半规管的壶腹帽中。椭圆囊和球囊各有一个位觉斑，位觉斑的表面有一层胶质膜，内有大量的碳酸钙结晶(耳石)，其比重高于内淋巴2倍多。椭圆囊和球囊借此对直线加速度和重力作用作出反应，感知头部的位置和运动。耳石是BPPV的发病基础，对其病理生理过程的解释目前存在2种假说。Schuknecht(1969)［2］发现3例生前患BPPV的患者死后颞骨病理切片见后半规管壶腹嵴有致密颗粒附在嵴顶的椭圆囊侧，为嗜碱性颗粒，提出了壶腹嵴顶耳石症(cupu1olithiasis)学说。认为来自椭圆囊的变性耳石脱落后粘附于后半规管壶腹嵴顶，从而使其对重力变化的敏感性增加。当头位改变时，尤其是后半规管与重力平行时，可出现壶腹嵴耳石变位，发生眩晕和眼震。然而该理论无法解释BPPV的所有特征。Hall(1979)［3］根据重复刺激疲劳性提出管石症(canalithiasis)学说，认为变性耳石颗粒并非粘附于后半规管壶腹嵴，而是悬浮于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于诱发体位时，内淋巴中稠密物运动引起内淋巴流动而使壶腹嵴受牵引偏移出现症状。该理论基本可以解释BPPV的所有临床特征:眼震潜伏期是因为重力影响下使耳石开始移动需要时间;眼震时限短暂是因为头位不变后，耳石到达半规管最低点并停止移动，内淋巴也停止流动;头位回到原位，耳石反方向移动，产生又一次眩晕;眼震和眩晕的疲劳性可由于反复诱发后引起耳石破碎，刺激减轻。Parnes和McClure［4］在患者手术中直接观察到后半规管中有游离的耳石，从而证实了该理论，已得到大多数学者的认可，并成为管石复位技术的理论基础。

2 病因

BPPV的病因不清，多数病例发病并无明显诱因(特发性)，继发性最常见的原因有［1，5～7］:(1)头部外伤;(2)中内耳病变如中耳炎、耳硬化症、突发性耳聋、梅尼埃病、耳部手术、耳气压伤均可致耳石脱落;(3)偏头痛可继发BPPV，其机制可能是内耳动脉血管痉挛导致耳石脱落;(4)内耳循环障碍，使椭圆囊斑变薄，附在其上的耳石脱落，进入半规管或壶腹嵴;(5)耳石膜自身老化、退变至耳石脱落。动物试验证明氨基糖甙类抗生素中毒的前庭器可见耳石变性脱落，人类该类药物中毒也可造成耳石脱落产生BPPV。

3 分类及临床表现

BPPV可累及后半规管、水平半规管、前半规管、甚至多管同时受累［5，6，8］。

3.1 后半规管良性阵发性位置性眩晕(PC-BPPV) 由于PC在3个半规管中位置最低，在重力作用下，耳石最易进入PC导致BPPV，故此型最常见，占85% ～90%。突然坐起、躺倒或弯腰时诱发，Dix-Hallpike试验向患侧转45度时可引发眩晕和眼震，眼震为朝向下方侧耳(快相向地性)、带上跳性垂直成分的旋转性眼震，出现症状前有5～15s的潜伏期，持续时间不超过30s，有疲劳现象。

3.2 水平半规管良性阵发性位置性眩晕(HC-BPPV)此型仅占5%～15%，因HC的水平走向有利于耳石进入前庭而达到自净作用。与PC-BPPV相比具有潜伏期短、无疲劳性及伴有特征性眼震等特点。平卧转头或翻身最易诱发出眩晕，多数患者经过1～3s的潜伏期，少数无潜伏期;反复行平卧侧头试验，眩晕程度及眼震强度均未见减轻，即无疲劳性;HC-BPPV的眼震表现为水平向下或水平向上。水平向下性眼震与半规管耳石症有关:当平卧头向右侧时，如果耳石位于右HC，则耳石随重力向椭圆囊方向移动，使壶腹嵴毛细胞向动毛侧偏移，导致右侧毛细胞兴奋，临床出现与右侧HC空间位置相一致的眼震，表现为水平向右(即水平向下);水平向上性眼震与壶腹嵴顶耳石症有关:当平卧头向右侧时，如耳石黏附在左侧HC，则耳石带动左侧壶腹嵴毛细胞向动毛侧偏移，左侧HC毛细胞兴奋性增高，出现的眼震与左侧HC一致，眼震表现为水平向左(即水平向上)。

3.3 前半规管良性阵发性位置性眩晕(AC-BPPV) 此型罕见，多是治疗其它类型BPPV的不良反应(称为半规管转换)。慢性或持续性AC-BPPV极少，因为AC的后臂直接下行进入总脚，管内的耳石极易进入椭圆囊达到自净作用。Dix-Hallpike试验出现眼震方向为垂直下跳性、略带旋转性并指向受试耳(快相离地性)。

3.4 混合型BPPV 2个或2个以上半规管同时罹患。最常见治疗过程中耳石移动到邻近的另一半规管，称为“半规管转换”，如PC-BPPV合并HC-BPPV。虽然如此，眼震仍以单个半规管为主。

4 诊断与鉴别诊断

4.1 诊断 BPPV诊断依据病史和体格检查。重点在于病史，如眩晕持续时间，伴随症状(听力下降、耳鸣、耳痛、畏光)。典型症状为特定头位引起伴有眼震的阵发性旋转性眩晕，大多数患者在坐起、躺下、翻身、前倾或后仰时出现，但无耳聋或耳鸣伴发。眩晕发作持续时间短暂，一般为10～30s，头位保持不动即迅速缓解，重复诱发头位眩晕可反复出现。部分患者在发作后仍感头昏眼花和行走不稳。Dix-Hallpike试验、仰卧侧头位试验分别为PC-BPPV和HC-BPPV的标准诊断试验［5，8］。眼震的观察在BPPV诊断及病侧、半规管定位上极为重要，采用Frenze眼镜或视频眼震图监视能对眼震的特征进行较为准确的观察，提高眼震检出率，但有引起固视抑制的可能。在使用裸眼观察时为提高准确性，一方面在头位改变后，需即刻用手指撑开患者眼睑仔细观察;另一方面，由于试验诱发眩晕特征与眼震一样，为由弱渐强再减弱至消失，在观察中及时了解并发眩晕的情况，反过来有助于对眼震的观察。

4.2 鉴别诊断 BPPV应与梅尼埃病、前庭神经炎、突发性聋、椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作及后颅窝病变等鉴别［5，6，8］。梅尼埃病眩晕发作不是由体位改变诱发，持续时间长达30min至数小时，且伴有耳鸣和听力下降;前庭神经炎发病前数周内可有上呼吸道感染史，眩晕和眼震一般为持续性，通常数天或数周后缓解，前庭功能减退但无耳鸣和听力异常;突发性聋患者可出现眩晕，但极少反复发作，听力损伤快且严重，为感音神经性聋;椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作多发生在老年患者和有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素的患者，可伴有颅神经损害和感觉运动障碍等表现，单次发作持续时间较长。脑干小脑病变可产生类似ACBPPV的下跳性位置性眼震。Bertholon等［9］曾研究了50例下跳性位置性眼震，发现3/4患者为中枢神经系统病变，仅有1/4为AC-BPPV。因此对于耳石复位效果差或频繁发作的顽固“BPPV”应行头部影像学检查以排除中枢性病变。此外，药物也可以引起眩晕的不良反应，如卡马西平、苯妥英、降压药和心血管药物等。

5 治疗

5.1 物理治疗

5.1.1 PC-BPPV 目前 PC-BPPV多采用 Semont法和Epley法。Semont法(又称为管石释放法):目的是通过受累半规管的末端开口将耳石复回椭圆囊。最初该法操作后要求患者保持头部垂直位至少48h，避免头部快速上下移动，健侧半卧位至少1w。研究显示，Semont法一次有效率达84%;两次有效率达93%;复发率为4%［5，6］。Epley法(又称为管石复位术):目的是通过重力作用将耳石从后半规管移回到前庭，沉积在内淋巴清除耳石，多数患者在数天内溶解吸收，有效率达85%［6］。该方法比Semont法温和简单，适用于老年人。最初Epley法还包括乳突震荡(复位过程中将震荡仪放在受累侧乳突以移除耳石)，复位后要求患者保持头部垂直位至少48h，戴颈托，避免头部后仰导致耳石因重力作用再回到PC。对15个相关研究的综合分析显示Epley法能有效缓解症状，但缺乏足够证据证实乳突震荡法和体位限制有益［10，11］。自我疗法［12～14］:Brandt-Daroff法产生于 1980 年，是一种家庭自我练习法，主要用于PC-BPPV的治疗，目的是促进耳石松动和消散。改良Epley法是管石复位的自我练习法，无需乳突震荡和头位限制，文献报道优于Brandt-Daroff法，对于多数患者来说家庭练习无风险，且是一种有效的附属治疗，适用于一次复位无效或频繁发作的患者。

5.1.2 HC-BPPV 治疗 PC-BPPV的复位技术通常对HC-BPPV无效，最佳疗法未知，文献报道最常用的方法是翻滚法(Lempert法或barbecue翻滚法)或相似的方法，有效率＜75%［15］。治疗取决于明确受累侧，如果HC-BPPV出现在PC-BPPV治疗后，受累侧很可能在PC同侧。通常仰卧侧头试验眼震最强的一侧被认为是受累侧。

5.1.3 AC-BPPV 多种方法用于治疗AC-BPPV，但因样本量小，迄今为止国内外研究均缺乏对照，且由于解剖结构的原因，AC的耳石较PC的耳石更容易回到椭圆囊，自然缓解率高，故很难判断究竟是治疗有效还是自然缓解［8］。

5.1.4 并发症 物理治疗最常见的并发症包括恶心、呕吐、昏厥、苍白、出冷汗或发生管道转换(如PC转至HC，发生率达 6%)［5，6，10，11］。Bergin 等［16］报道 1 例 Epley 法复位后并发颈内动脉夹层的患者。美国耳鼻喉科学头颈外科协会2008年颁布的BPPV诊疗指南建议对于患有不稳定颈椎病变、脊髓损伤、严重的血管病变或不能移动头部的患者应禁忌复位［17］。

5.2 药物治疗 常规药物治疗包括抗毒蕈碱(东莨菪碱)、止吐药(甲氧氯普胺，氯丙嗪)、某些钙通道阻滞剂(桂利嗪)、苯二氮卓类(地西泮)，然而研究显示没有证据支持这些药物在BPPV常规治疗中的应用，故指南建议除短期控制患者的恶心呕吐症状外，不推荐使用前庭抑制剂作为慢性眩晕的长程治疗，因药物会抑制前庭反射导致前庭代偿功能减弱影响康复［5，6，17］。

5.3 手术治疗 由于管石复位技术的广泛应用，手术应用减少，专家推荐手术仅限于症状顽固、所有非手术治疗无效的难治性患者。常用的术式有两种:后壶腹神经横切术或后半规管开窗填塞术。对6项非双盲回顾性研究分析显示手术治疗对缓解症状效果显著，但感音神经性耳聋是最常见的并发症［5，6，18］。

6 预后

大多数学者认为BPPV是一种自限性疾病。研究发现未经治疗的PC-BPPV和HC-BPPV患者从症状出现到自行缓解的时间分别为39d和16d，BPPV自行缓解的原因是自然的头位改变使漂浮的耳石回到椭圆囊。因为解剖原因，HC的耳石较PC的耳石更容易回到椭圆囊［5，19］。BPPV可在数周到数月内消退，但可能在数月或数年后复发。随访5年BPPV成功治疗后的复发率达到33.1%，53.8%在两年内复发，头部外伤和梅尼埃病是复发最主要的因素［20］。

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