吉兰-巴雷综合征的治疗进展

叶玉琴， 王可人， 朱 丹， 刘晶瑶综述， 江新梅审校

吉兰-巴雷综合征(GBS)是一种周围神经炎症性脱髓鞘性疾病。主要表现为急性进展性对称性弛缓性瘫痪、腱反射减弱或消失及感觉障碍，脑脊液检查出现蛋白-细胞分离现象，常累及颅神经及自主神经，出现相应神经功能障碍。目前GBS没有治愈方法，治疗目的主要是抑制免疫反应、清除致病因子、阻止疾病发展并促进疾病的恢复。治疗方法主要包括免疫治疗及支持治疗。

1 免疫治疗

1.1 静脉注射免疫球蛋白(IVIg)、血浆置换(PE)及皮质激素治疗 IVIg及PE对成人及儿童GBS都是非常有效的免疫疗法，尤其在起病早期更为有效［1］。PE能使症状较重的患者在4w内恢复，使症状较轻的患者在2w内恢复。因此建议PE在起病4w内使用，最好能在起病2w内使用［2］。目前血浆置换没有明确的最佳用量，在北美洲使用方法为7～10d内以总量200～250ml/kg进行置换。在法国，症状较轻的患者2次PE即可有明显的效果，而对于症状较重的患者，一般使用4次PE，2次PE对症状重者效果不明显，而6次PE的效果与4次 PE无显著差异［1，3］。血浆置换的治疗机制主要是清除患者血循环中的致病性自身抗体，2次PE即可显著降低血浆中的免疫球蛋白包括神经节苷脂抗体水平［4］。

1992年IVIg开始应用于GBS，并发现IVIg与PE治疗具有同样的疗效［5］。目前IVIg的建议用量为0.4g/kg体重，连续使用5d。由于IVIg应用较为简便且具有和PE同样的效果，因此现在IVIg已逐渐取代PE的治疗。IVIg治疗GBS的机制主要为中和体内致病性自身抗体、抑制炎性细胞因子、抑制补体结合及T细胞调节。临床研究显示IVIg与PE的联合使用与单用的疗效并无显著差别，因此建议选择单一方案治疗［6］。

由于皮质激素具有中和抗神经节苷脂抗体的毒性作用，并抑制补体活性，降低巨噬细胞吞噬髓鞘并促进髓鞘再生的作用［7］，因此，激素曾一度广泛应用GBS的治疗。目前国外很多研究认为单用皮质激素对GBS效果不佳［8］，现在激素不再做为治疗GBS的主要药物。国内研究认为皮质激素的治疗效果较IVIg差，但对GBS仍然是一个有效地治疗选择，且费用便宜，适合于不能耐受IVIg治疗的患者［9］。另有研究认为皮质激素与IVIg的联合应用可显著改善GBS的预后［10］。

1.2 根据GBS严重程度及表现选择不同的治疗方法轻型GBS患者是指能够独立行走或者在有帮助的情况下能够行走的患者，该类患者通过IVIg治疗疗效尚无大规模统计，法国的一项研究显示轻型 GBS患者应用 PE效果较好［3］。

一般情况下，GBS患者均选用PE或IVIg治疗，然而仍存在一些PE或者IVIg治疗后病情不见好转且持续恶化的GBS患者，其机制可能为免疫反应非常严重且持久，导致轴突发生变性，目前的治疗方案还不足以对抗这种严重的反应。此类患者联合使用PE及IVIg也无明显效果。近期的一项研究发现IVIg的再次使用能对该类患者起到一定的效果［11］。关于持续恶化的GBS患者IVIg再次应用的问题需要引起国际广大关注，并明确其疗效。

还有部分GBS患者应用IVIg治疗后病情稳定或者稍有改善，但很快又恶化进展。其机制可能为机体内免疫反应较为持久导致神经损伤，短暂的免疫治疗不足以对抗此免疫反应，而需要延长免疫治疗的时间［12］。对于该类患者，目前的治疗方法为:再次应用IVIg，症状通常会有改善［13］。

1.3 治疗时机 目前关于PE应用时间已经明确，即在起病4w内使用，如果在起病2w内使用则效果更加明显。IVIg在起病2w内应用效果比较明显，但是起病2w后的应用效果还有待研究［14］。目前关于肢体无力快速进展的GBS、仅累及呼吸肌而肢体无力不严重及由于吞咽困难或自主神经功能障碍而进行重症监护的患者，其治疗时机尚不明确，但建议立即进行IVIg治疗［15］。

2 支持治疗

GBS的病死率可高达5%，约有20% ～30%的患者需要辅助通气，因此GBS患者不仅需要及时进行免疫治疗，综合的支持疗法也非常重要。首先应控制疾病进展、防治并发症，主要包括以下几点:(1)检测肺功能(肺活量、呼吸频率)，做好辅助通气准备;(2)监测自主神经功能(血压、心率、脉搏、瞳孔、胃肠道功能等)，防治自主神经功能障碍;(3)监测吞咽功能，防治因吞咽功能障碍合并的肺部感染;(4)认识疼痛问题，给予相应处理;(5)防治深静脉血栓、肺阻塞等;(6)防治褥疮。其次需考虑康复理疗:(1)疾病早期即开始理疗;(2)疾病开始缓解即进行康复治疗;(3)严重疲劳的GBS患者需考虑理疗;(4)精神、心理疗法。

2.1 呼吸肌无力 一旦患者出现呼吸肌无力，并逐渐出现意识障碍的时候，就需要考虑辅助通气的可能。辅助通气指征如下:机械通气标准是:潮气量＜150～250ml，肺活量＜8～10ml/kg，血氧饱和度 ＜ 85%，血氧分压 ＜8.0kPa，二氧化碳分压＞6.67kPa［16］。急重症患者需紧急气管插管。另外在患者出现以下情况时，应考虑气管切开:(1)患者从起病到入院时间短于1w;(2)卧床情况下肘部不能抬至头部高度;(3)不能站立;(4)咳嗽无力;(5)转氨酶升高;(6)胸部平片发现肺不张。还有部分患者由于呼吸道分泌物排出无力影响呼吸及血气交换需要进行辅助通气［17］。

2.2 自主神经功能障碍 大部分GBS患者会出现急性自主神经功能障碍，通常为交感神经过度兴奋而副交感神经功能受抑制。急性自主神经功能障碍主要表现为心脏及血液动力学异常，如高血压、体位性低血压、心律失常等，严重威胁患者生命。因此心血管功能监测应长期进行，直至临床症状缓解或辅助通气结束。另外重症患者还需进行血压、心率监测。约1/3的GBS患者会出现尿失禁，主要由骶副交感神经及阴部神经功能异常导致，需行导尿术。约15%的患者可出现胃肠道功能紊乱，表现为腹胀、腹部疼痛、便秘、肠梗阻等。该类患者需行常规腹部检查如腹部平片、腹部超声等，必要时行鼻饲或胃肠外营养。

目前通过皮肤活检可以检测自主神经纤维，并发现皮内自主神经纤维密度与GBS患者临床自主神经功能障碍存在一定的相关性［18］。

2.3 疼痛 部分GBS患者均有疼痛症状，且疼痛程度通常非常严重，但与GBS本身的严重程度无明显相关。疼痛症状可能由皮肤内细小神经纤维或其他对疼痛敏感的神经纤维受炎症感染引起。新近报道加巴喷丁、卡马西平可减轻疼痛症状，另外美西律、曲马多及其他抗焦虑药物也可用于控制疼痛程度［19］。

2.4 疲劳 约60% ～80%的患者可出现严重的疲劳现象。疲劳与疾病严重程度无明显相关，但可持续存在数年。疲劳的机制目前尚不清楚。金刚烷胺对缓解疲劳没有明显效果。但研究发现理疗及康复运动如蹬车等能有效缓解疲劳，因此建议GBS患者尽早行理疗、康复运动，同时应用精神心理疗法缓解疲劳现象［20］。

目前GBS的研究越来越多，对于GBS的认识也越来越深入，更深入的研究GBS的治疗能够提高临床医疗水平，对于患者的康复具有重要的意义。

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