机化型慢性硬膜下血肿的影像学特点及临床相关因素分析

于洪泉， 徐松柏， 许 冰， 谢 天， 张 宇

慢性硬膜下血肿系外伤后3w以上出现症状的血肿，多见于小儿及老年人，占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%。血肿位于蛛网膜与硬脑膜之间，有包膜形成。血肿一旦形成，会逐渐增加，大部分均需手术治疗。但仍有部分患者血肿形成后早中期临床症状不典型，晚期最终血肿大部分或全部机化，此类患者一经发现，一般均无明确外伤史或外伤史较长一般数月至数年，往往因刺激性症状或缺血性症状发病，按照慢性硬膜下血肿进行诊治，待术前准备或术中时发现血肿为机化型。本院自2000年～2010年所收治慢性硬膜下血肿479例，其中机化型7例，手术治疗6例，现总结归纳如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 患者年龄段62～83岁，平均72.5岁，男5例，女2例，受伤时间3～11个月，轻微头痛头晕4例;反应迟钝、智力下降5例;出现失语肢体轻瘫等局灶症状的3例，影像学检查头部CT显示接近脑脊液密度的均匀低密度为主3例，低密度为主周边带状高密度4例，内见分隔4例，均有脑组织明显受压移位。头部MRI显示:T1呈较均匀短T1信号;T2呈类似脑脊液的短T2信号为主，其内混杂等及长T2信号。

1.2 治疗方式 均采用全麻先钻孔探查，探查点处于血肿后缘，发现血肿机化后改为骨瓣开颅，显微镜下操作，术中清除血肿及机化包膜组织。术后病理证实为纤维肉芽组织及无结构样组织。内有新生毛细血管。术中发现血肿大部分机化4例，完全机化3例，按术前症状及影像学对比彼此间临床表现的差异进行对比，争取找出影像学与未机化血肿之间差异，为今后诊治提供依据。

2 结果

全部患者无死亡，除1例钻孔发现血肿机化放弃开颅手术，其余患者均骨瓣开颅血肿及包膜清除术，术后2例出现癫痫，2例出现脑缺血表现，经抗癫痫、改善微循环治疗后患者恢复，原有症状均明显改善，预后良好。

3 讨论

慢性硬膜下血肿成因较复杂，系外伤后3w以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。据电镜观察，血肿内侧膜为胶原纤维，没有血管，外侧膜则含有大量毛细血管网，有漏血现象［1］。机化型慢性硬膜下血肿内容物为固态血肿或机化组织，包膜呈黄褐色或灰白色，内有干酪样物伴少量黄褐色液体或酱色胶状物。肉芽样的外膜与硬膜粘连紧密，剥离易出血;内膜呈蜡纸样，在血肿边缘部分较厚，中央部分较薄，与蛛网膜粘连很少，易于分离［2］。机化慢性硬膜下血肿一般认为是慢性硬膜下血肿长期转化而来，因其临床症状不典型，或无明确外伤史，常被患者忽略，患者往往病史较长，血肿包膜可有钙化或骨化形成，患者往往出现脑缺血症状或表现为反应迟钝、智力下降等。机化的硬膜下血肿头部CT多表现为颅骨内板下半月状或梭形高或混杂密度影，边缘呈线状高密度包膜改变，内为不均匀等或高密度影，亦可有条索状分隔，部分伴有钙化［3］。赵峰等［4］发现机化血肿与脑组织界限清晰，甚至有包膜征象。我们观察机化慢性硬膜下血肿影像学特点:机化完全的血肿表现为较均匀低密度影，机化血肿与脑组织间可有密度更低的脑脊液信号，包膜边缘可有等或稍高密度改变，其内可有钙化或分隔影像。机化尚不完全血肿CT多表现为颅骨内板下半月状或梭形略低、等或高低混杂密度影;边缘呈带状高密度包膜改变，内为不均匀等或高密度影，其中心部位可有略低密度影，亦可有条索状分隔，部分伴有钙化。头部MRI显示:T1呈较均匀短T1信号，T2呈类似脑脊液的短T2信号为主，其内混杂等及长T2信号。本组患者中3例头部CT表现为较均匀低密度影，4例表现为不完全机化血肿的高低混杂密度影。

一旦明确为慢性硬膜下血肿，且出现相应临床症状，均建议手术治疗。不能明确的首先钻孔探查，明确为机化血肿的手术采用骨瓣开颅血肿清除包膜切除术，一般血肿边缘相较血肿中心与蛛网膜粘连较紧密，且质地较脆易出血，骨瓣大小尽可能达到显露血肿边缘以利于清除机化血肿包膜［5］。因患者多数为老年，并且脑组织受压时间长，脑萎缩较明显，所以尽可能清除机化的血肿，以利于脑组织复位。术中血肿包膜剥离困难，可适量残余少量血肿包膜，以避免过度损伤及骚扰皮质或回流静脉，造成术后症状加重或出现新的神经功能缺失。对机化慢性硬膜下血肿清除后应彻底止血，建议留置硬膜下引流48h，严密缝合硬脑膜。

［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005.442 －443.

［2］ 赵雅度.神经病学/神经系统损伤［M］.北京:人民军医出版社，2001.74 －75.

［3］ 张之营，徐书刚，李鸿源，等.机化型慢性硬膜下血肿的诊治探讨［J］.中华神经外科杂志，2009，25(10):926 －927.

［4］ 赵 峰，谢先海，徐洪波，等.慢性硬膜下血肿机化一例［J］.中华创伤杂志，2010，26(7):592 －593.

［5］ 付 辉，韩 殉，牛祥军，等.开颅术治疗慢性硬膜下机化性血肿［J］.中华神经外科杂志，2006，22(7):423.