牙源性上颌窦炎45例临床分析

任慧君 童 雷 洪建和 (浙江台州医院路桥院区 318050)

牙源性上颌窦炎临床并不多见，传统手术方法为柯陆氏手术，现多采用鼻内镜手术治疗。本文回顾性分析我院2004年10月至2009年8月收治的45例牙源性上颌窦炎患者的病历资料，并探讨鼻内镜下上颌窦开放术治疗的优越性。

1 临床资料

1.1 一般资料 45例中男26例，女19例；年龄9～67岁，平均(47.0±3.1)岁；病程8个月至10年。全部病例均为单侧发病，主要临床表现为患侧鼻塞，鼻腔有恶臭气味分泌物，颌面部疼痛，同侧牙痛。查体上颌窦区有压痛，同侧鼻腔中鼻道有脓性分泌物，鼻腔黏膜充血、肿胀，其中伴中鼻道息肉21例(46.7%)。口腔检查可见患侧上颌有病牙，病源牙的根尖片显示根尖病变通向上颌窦，上颌窦底根尖周围稀疏或破坏。CT片提示窦腔内有密度不均的软组织块影，有时可见钙化灶、骨下壁破坏、牙齿等。

1.2 治疗及转归 全部病例均请口腔科医师会诊，牙根受损严重者予以拔牙，较轻者行根管治疗。鼻腔中鼻道有息肉21例，其中行根管治疗10例(47.6%)，拔除患牙11例(52.4%)，处理患牙后在全麻下行鼻内镜下上颌窦开放术，术中切除钩突，参考CT片及术中情况开放相应的筛窦和额隐窝，扩大上颌窦自然口，彻底清除上颌窦内分泌物。中鼻道无息肉者24例，未拔除患牙行开髓及拔髓引流处理，配合药物治疗及病源牙行根管治疗15例(62.5%)，其中治愈3例；拔除患牙经药物治疗9例(37.5%)，其中治愈5例。处理患牙后经局部及全身治疗不愈的16例(66.7%)在全麻下行鼻内镜下上颌窦开放术。行手术治疗的37例在术后6个月内定期到门诊予以鼻内镜下换药及术腔清洗，术后6个月行疗效评定均获治愈。

2 讨论

牙源性上颌窦炎多起病慢，病程长，单侧发病，除具有一般慢性上颌窦炎的临床表现如鼻塞、流臭味黏涕、头痛、上颌窦区周期性疼痛等外，还有明确的上颌牙痛或牙病治疗史，病源牙多为龋齿、残根等，部分可见瘘管，严重者面颊部有肿胀、麻木、疼痛感，腭部膨隆甚至有乒乓样感，伴有牙齿松动。CT片可提示窦腔内边界清楚的软组织块影，密度不均，有时可见钙化灶。本病诊断并不困难，虽然其在临床表现上与鼻腔源性上颌窦炎相似，但只要结合病史特别是检查上颌尖牙、双尖牙、磨牙是否有感染性疾病存在便可确诊，关键在于找出病源牙。故临床医生须对患者进行全面检查，综合患者所有情况注意鉴别诊断。

本组25例(55.6%)未拔除患牙经相应治疗后痊愈，考虑保留牙齿并不会增加复发率。笔者认为，减少复发率的关键在于适当处理患牙、彻底清除感染源及鼻窦的通畅引流。因鼻内镜下上颌窦开放术后口腔颌面几乎不引起水肿或出现其他妨碍牙体牙髓治疗的并发症，故在手术前后住院期间可同期完成病源牙的治疗。

研究表明，上颌窦黏膜的纤毛运动方向朝向上颌窦自然开口，经中鼻道自然开口扩大术符合上颌窦黏膜纤毛的生理特点，利于鼻窦内分泌物的引流[1]。鼻窦通气引流功能改善后3～6个月，水肿的上颌窦黏膜可恢复正常的形态和功能，包括纤毛生长、输送功能和腺体分泌功能。有学者主张双对孔手术治疗（上颌窦自然口扩大＋下鼻道开窗）[2]。笔者认为，下鼻道开窗术有可能因再循环现象发生重复感染，不主张应用。本组37例经中鼻道上颌窦自然口开放且配合药物治疗，未行下鼻道开窗均获治愈。鼻内镜手术创伤小，能彻底清除病变，改善鼻窦通气和引流，术后易清理术腔，也可处理影响鼻窦引流的解剖结构。鼻内镜手术虽是微创术，但还需切除钩突，在解决了窦口鼻道复合体阻塞和各个鼻窦的引流问题时，也引发了鼻腔内部气流通道结构的改变和气流动力学的变化。对于中鼻道无息肉者我们采用口腔科治疗结合药物保守疗法，其中8例获得痊愈，避免了鼻内镜手术治疗，一定程度上也减少了病人痛苦，减轻了其经济负担。

总之，对于牙源性上颌窦炎的治疗，我们认为关键是及早治疗病源牙，对已严重缺损无法修复者或异位牙可予以拔除，否则应积极行牙髓治疗，控制炎症后行根管治疗以保留牙齿；对于鼻腔中鼻道尚未形成息肉者，先给予保守治疗，治愈病源牙后再予上颌窦冲洗及药物治疗；而经保守治疗后症状无改善或鼻腔中鼻道已形成息肉者，建议行鼻内镜下上颌窦开放术配合药物治疗，术中尽量保留可逆转黏膜组织。

[1]邱建华，陈福权，乔莉，等.影像导航下鼻内镜手术58例临床分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39（3）：131-134.

[2]赵晓.经鼻内镜上颌窦囊肿手术疗效观察［J］.第三军医大学学报，2007，29（12）：1264.