截瘫病人椎弓根钉内固定后远期感染7例分析

左 伟 梁宪军 蔺 攀 (河南安阳市第三人民医院 455000)

截瘫病人椎弓根钉内固定后远期感染临床上并不罕见，但多在发生窦道后明确诊断或就诊。随着椎弓根钉内固定的广泛应用，近年来发生远期感染病例逐年增多，早期诊断困难[1]。为探讨截瘫病人椎弓根钉内固定后远期感染的早期诊断和治疗，笔者回顾性分析2004年3月至2008年6月我院收治且较早获得诊断的7例病人的病历资料，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 7例中男5例，女2例；年龄最大54岁，最小26岁，平均42岁；术后内固定时间最长10年，最短6年，平均7年；椎体损伤均在T11～L1间。其中Dick钉内固定4例，Steffee钢板内固定2例，AF钉内固定1例，均为不锈钢材料。感染部位：Dick钉3例和Steffee钢板2例在右侧，Dick钉1例和AF钉1例在左侧。所有病例均为椎体骨折伴脊髓损伤致截瘫，其中在本院手术4例，伤后距手术时间6h至4d，手术时间2～4h，术后放置引流管48h拔出，围术期应用抗生素，术后3d内体温略高(38.5℃以下)，3d后体温接近正常，伤口I期愈合，14d拆线；余3例自诉手术顺利，伤口I期愈合。7例中3例有泌尿系感染，褥疮2例，泌尿系感染伴褥疮1例，未见感染1例。

1.2 临床表现及实验室检查 主要就诊原因:低热、出汗4例，局部疼痛2例，局部肿块1例。局部有深压痛和叩击痛4例，其中1例局部肿块临床检查无波动感，无红肿，边界清晰，皮温升高，周围淋巴结无肿大；3例低热出汗者，下午体温在37.6～38℃间，发热时伴出汗。血常规检查：白细胞计数及分类均正常，血沉升高达60～100mm/h，C反应蛋白升高。彩超检查：在内固定处可探及无回声区或在无回声区内探及金属声影。4例经穿刺抽出脓液，3例在彩超引导下抽取血水样液。细菌培养均见细菌生长，其中表皮葡萄球菌3例，金黄色葡萄球菌2例，木糖葡萄球菌1例，大肠杆菌1例。X线检查：骨折已愈合，内固定牢固无松动，椎体未见破坏，椎间隙正常。由于有金属内固定物影像学检查受限，未做CT或MRI检查。

1.3 治疗及转归 所有病例均手术取出内固定物，术中发现3例内固定处有脓腔，4例内固定物周围有肉芽组织生长及少量渗液；内固定螺钉松动4例，其中Dick钉和Steffee钢板各2例。7例予以清除周围增生肉芽组织或脓腔，伤口Ⅰ期缝合，放置引流管持续冲洗7d，应用抗生素，伤口均Ⅰ期愈合。随访时间最长2.5年，最短4个月，平均1年，均未见异常。

2 讨论

2.1 临床特点 截瘫病人椎弓根钉内固定后远期感染症状缺乏特异性[2]，表现为：①低热出汗、局部疼痛和局部肿块三大临床症状；②局部有深压痛和叩击痛，如有局部肿块临床检查无波动感，无红肿和边界不清，皮温不高，周围淋巴结无肿大。本组4例早期均有不同程度低热，其中1例低热长达1年，3例达6个月。由于病人排尿困难，每次尿常规检查均有白细胞，经应用抗生素后症状好转而未重视，以致长期误诊。以局部疼痛就诊的2例，为持续性隐痛，可忍受，口服解热镇痛药后缓解，追问病史伴有低热、出汗明显，因长期服用解热镇痛药而未就医致使低热症状被掩盖，其中1例发生褥疮后才就诊。局部肿块1例，追问病史伴有低热、背痛已近2个月，家人发现肿块才就诊。总之，截瘫病人由于行动不便，症状不重者多不主动就医，因此电话随访十分重要。本组4例经电话随访后就诊，得以早期诊断和治疗。

2.2 辅助检查在本病早期诊断中的意义 血常规基本正常、血沉加快和C反应蛋白升高，对于截瘫病人感染的早期诊断价值不大。本组7例中6例有泌尿系感染和(或)褥疮，血沉和C反应蛋白无特异性，仅提示体内有潜在的感染灶。彩超提示在内固定处探及无回声区4例，术中发现内固定周围有增生的肉芽组织及少量渗出液或金属锈蚀液；另3例在无回声区内探及金属声影，术中发现内固定周围脓肿已形成，说明彩超对早期诊断有很高的价值。X线检查未见特异征象，受内固定材料的限制，未做CT和MRI检查，也充分体现了彩超的优势。

2.3 发病机制 本组7例术后发生感染时间均超过6年，如为切口污染或内固定物消毒不严格，潜伏期不会这么长，加上术中发现内固定物的锈蚀现象，说明内置物与体内组织相容性较差，出现了电解反应，这可能是造成感染的原因之一。Hegeness等报道，迟发感染的细菌来源于血源性播散。本组发生褥疮2例，细菌培养金黄色葡萄球菌、木糖葡萄球菌各1例，与内固定处脓液细菌培养结果相同。我们认为这不是偶然的，且褥疮发生部位与感染处在同一侧。此外，我们还观察了65岁以上老人四肢长骨干骨折内固定术后5年以上未取内固定者20例，均未见内固定感染病例。对于椎弓根钉内固定感染，我们认为与脊椎活动度大致使内固定周围软组织长期受刺激发生炎症反应有关，术中也证实了这一点。局部瘢痕组织形成，机体抵抗力下降，金属锈蚀，也是造成感染的另一原因。本组7例椎体骨折部位均在T11～L1间，此段脊椎活动度最大，加上均为右利手，5例感染在右侧也说明了这一点。我们认为应是椎弓根钉内固定后的远期感染，而不是迟发性感染，与内固定手术无关。

脊椎稳定性差的截瘫病人，多靠内固定来稳定脊柱，故长期不能取内固定，加上其生活质量差，小便失控，泌尿系感染十分常见，褥疮的发生率也很高，这些均是潜在的感染灶，也是引起截瘫病人椎弓根钉内固定后远期感染的原发灶。对于截瘫病人长期不能取内固定者，经原切口手术入路，清除钉棒周围、椎间隙感染病灶及炎性介质，病灶区植入冲洗，可达到解除症状、保留内固定装置、保持脊柱稳定性、维持脊柱内固定的效果[3]。总之，对病人内固定感染的早期症状要加以重视，给予早期诊断和治疗，以免形成窦道，增加病人的痛苦和经济负担。

[1]王跃，王万春，康意军，等.AF内固定术后迟发性感染的临床分析[J].中华骨科杂志，2002（6）:340-342.

[2]顾定伟，赵红，张柳，等.脊柱椎弓根螺钉系统内固定术后迟发性感染的处理[J].中国矫形外科杂志，2007，15（20）:1577-1578.

[3]穆希胜，梁柱天，陈波，等.胸腰椎术后感染的手术治疗体会［J］.宁夏医学杂志，2009，31（2）:144-145.