创伤性膈肌破裂12例临床分析

童冠会 (浙江桐庐县第一人民医院 311500)

由于临床表现复杂，创伤性膈肌破裂易被合并伤的症状所掩盖而致误诊和漏诊。随着现代交通事故的增多，其发生率有增高趋势，若诊断和处理不及时，常可危及生命。本文回顾1998年8月至2009年9月笔者所在医院收住的12例创伤性膈肌破裂患者的资料，总结了该病早期诊断的一些体会。

1 临床资料

12例中男10例，女2例；年龄16～69岁，平均36岁。闭合性损伤10例，开放性损伤2例；左侧膈肌破裂11例，右侧膈肌破裂1例；膈肌破裂＜5cm 3例，≥5cm 9例。合并肋骨骨折10例，肺挫伤2例，胃破裂3例，脾破裂6例。12例均有不同程度的胸痛、胸闷和呼吸困难，其中7例有腹胀、腹痛。10例入院24小时内确诊，其中3例经胸腔镜下确诊。12例均在气管插管全麻下，经左胸切口修补膈肌6例，经右胸开胸修补1例，经胸腹联合切口修补1例，经腹部手术2例，胸腔镜下修补2例。10例形成膈疝，疝内脏均无绞窄坏死；2例单纯性膈肌破裂。手术均采用7号丝线间断“8”字全层缝合修补。治疗后12例均痊愈出院，24小时确诊者平均住院11天，2例超过24小时确诊者平均住院18天。

2 讨论

2.1 创伤性膈肌破裂易误诊 创伤性膈肌破裂是胸腹部创伤中严重急症之一，多有胸腹脏器损伤或严重的呼吸循环功能障碍，常可掩盖膈疝的症状，临床易误诊或漏诊，延误治疗导致病情进一步恶化。创伤性膈疝并不常见，占胸腹部创伤中的5%左右[1]。

2.2 创伤性膈肌破裂的早期诊断 膈肌损伤，因胸腹压力差，且膈肌的不停运动，自行修复困难。病情进一步发展，膈肌破裂扩大，形成膈疝、失血性休克、空腔脏器的绞窄坏死、腹膜炎、中毒性休克等表现时再处理，已很被动。因此，早期确诊及时处理尤为重要。我们体会临床工作中只要注意以下几点，多能够早期诊断创伤性膈疝。①病史询问、体检要仔细，重视脑、胸、腹损伤的同时，切勿忽视本病的存在和观察。创伤性膈疝多数位于左侧，可能由于右侧膈肌膈下腹膜借冠状韧带及镰状韧带与肝脏连接紧密，故损伤及形成膈疝的机会要小于左侧膈肌[2]。②对严重胸腹伤后合并出现的恶心、呕吐等消化道症状进行观察。③分析创伤性膈肌破裂的原因，直接损伤多为锐器穿透伤，破口一般较小，不会立即出现膈疝；间接损伤主要由钝器暴力引起，由于受力范围大，膈肌破裂大，常形成膈疝。④胸腔闭式引流或胸腔穿刺见消化道内容物，胸部症状未见改善者。⑤胸部X线平片、CT检查具有较高的诊断率，并能清楚地见到疝入胸腔的脏器[3]。⑥早期应用胸腔镜，确诊率高。下胸部和上腹部的锐器穿透伤，易伤及膈肌、腹腔内脏器。术前检查确诊是否有膈肌破裂非常困难，膈上下脏器的损伤，有时也无任何症状，用常规创伤性膈肌破裂的早期诊断方法较难发现。而早期应用胸腔镜可发现膈肌破裂的小裂口，及时在胸腔镜下行膈肌裂口修补，避免膈肌破裂的扩大，可有效控制病情。本组2例左侧锐器穿透伤合并血气胸，是在胸腔镜下发现左侧膈肌2.5cm、4cm的两个裂口，并在胸腔镜下完成膈肌破裂修补。1例钝器伤右侧膈肌破裂，裂口达13cm，由于肝脏位于右侧胸腔，其膈面的假象掩盖了右侧膈肌的破裂。应用胸腔镜才发现右侧膈疝，开胸行右肝脏回纳及膈肌修补。⑦对胸部、腹部严重创伤的患者，急诊手术中必须常规探查膈肌的完整性。

[1]顾恺时. 顾恺时胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社，2003：1007.

[2]陈勇杰. 创伤性膈疝17例诊治体会[J].浙江创伤外科，2007，12（5）：404.

[3]杨国涛，林长城. 创伤性膈肌破裂的诊断和外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22（1）：59.