黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变

2011-02-09仝小林中国中医科学院广安门医院主任医师

中国乡村医药 2011年1期

仝小林中国中医科学院广安门医院主任医师

一、概述

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见并发症之一，病情隐匿，进展缓慢，多与糖尿病病程及血糖控制不良有关。临床表现可为对称，也可单发，一般下肢较上肢重。早期以感觉障碍为主，感觉肢体末端麻木，有踏棉感、蚁爬感、痛觉过敏等感觉异常，甚至盖被受压也不能忍受；也可表现为酸痛、灼痛、针刺痛等，有时剧痛难以忍受，夜间加重。当运动神经受累时，可有下肢软弱无力、行走困难等。随着病情加重，可出现冷热觉、触觉减弱或消失，常可伴烫伤或外伤。目前关于糖尿病神经病变的病因和机制尚不完全清楚。临床主要通过神经电生理检查显示受累部位的运动或感觉神经传导速度减慢而确诊。临床主要应用钙拮抗药、神经生长因子、醛糖还原酶抑制药、神经节苷脂、肌醇及维生素等治疗，但疗效并不十分满意。

糖尿病周围神经病变可归属于中医“血痹”、“痿证”、“痛证”等病症。本病多因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血两虚，营卫不调，气血运行不畅，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实。病位在络，涉及血络、脉络、皮络等。若为脉络病变，一般是多重因素（如高血压、高血脂、高血糖等）引起的大血管病变，情况复杂，治疗难度大，治疗周期长。若为络脉病变，一般是微血管、神经末梢等的病变，则治疗相对较易。病机有虚有实，虚多在于气虚、血虚、阳虚，实多为痰、湿、瘀。虚与实往往错杂相兼，治疗当标本兼治。笔者从“血痹”论治糖尿病周围神经病变，以益气养血，活血通络为基本治法，以黄芪桂枝五物汤加减，临床取得了较好的效果。

二、临证经验

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，是养血活血通络，治疗血痹虚劳之代表方。黄芪“浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通”。桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳，能“温筋通脉”（《别录》）。芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴，固腠理，和血脉，收阴气，配桂枝则一阴一阳，一收一散，共奏调和营卫、解肌通脉之功。生姜倍用，取其辛温宣散，增强温煦宣发之力，通畅营卫运行道路。临证一般用黄芪30～45g，桂枝15～30g，白芍30～45g。麻木明显，加鸡血藤30～45g、首乌藤30～45g，增强养血活血通络之功。疼痛较重，可加制川乌、制草乌，其用量根据疼痛症状严重程度调整，可从各用9g开始，逐渐加量，最大剂量甚至可以用至各60g，但需要将制川草乌煎煮8小时，以免发生中毒。若兼有关节、肌肉疼痛，活动不利，可加片姜黄15～30g，羌活15～30g，或独活15～30g，桑枝15～30g。合并血管病变，兼见动脉硬化斑块者，需加莪术、海藻等消斑块，此时治疗时间往往较长，一般半年左右方能收效。以肢体发凉、怕冷症状为主者，还可配合外洗法。外洗方为：生麻黄、川桂枝、透骨草、生艾叶、川芎各30g，外加葱白2根。配合药物熏蒸外洗，可使药物通过皮肤的浸透直达病所，从而改善局部血液循环，有助于迅速缓解症状。一则因热本身能温通解凝，舒通脉络，促进血液循环而臻“通则不痛”之效。其二，药物受热后能够快速通过疏松的毛孔，被肌肤吸收；另一方面足部受热后，局部毛细血管扩张，血液流动加速，更利于药物的渗透吸收，使热能和中药起协同作用。然而应用外洗法时需谨慎，因糖尿病周围神经病变多伴随触觉及温度觉异常，对于温度及变化的敏感性下降，因此外洗方泡足时，应叮嘱病人水温不可过高，一般控制在35～40℃为宜。否则患者在无知觉情况下，长时间浸泡于沸水中，易灼伤皮肤，造成皮肤溃疡，甚至发展为糖尿病足。

三、病例举隅

周某，女，54岁，2008年5月22日因右足趾及背部麻木，视物模糊就诊。患者血糖升高7年。患者2001年因欲行子宫摘除术做常规检查，发现空腹血糖6.22mmol/L，手术前及术中注射胰岛素，出院后即停用胰岛素，亦未服药，仅饮食控制。2007年因手足麻木查餐后血糖7.9mmol/L，同时诊为“神经炎”，一直服用甲钴胺胶囊1粒，每日3次。2007年11月19日查颈动脉超声示：双侧颈动脉球部内膜增厚伴斑块形成（单发）。脑动脉超声未见明显异常。近几个月开始服用阿卡波糖(拜糖平)1片，每日2次，配合饮食运动疗法，血糖控制较好。现症见：右足趾及背部麻木，视物模糊，眠差易醒，夜尿2～3次，大便干，每日1次。查空腹血糖5.1mmol/L，餐后血糖5.6mmol/L，糖化血红蛋白5.4%。既往高血压史1个月，现用尼麦角林1片，每日1次口服，复方罗布麻2片，每日2次口服。舌暗红，边有齿痕，苔少，脉弦硬。西医诊断：糖尿病，颈动脉硬化斑块。中医诊断：糖尿病络病，血痹。中医辨证:血虚络瘀证。治以养血活血通络。给予黄芪桂枝五物汤加减。组方：黄芪30g，川桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，首乌藤30g，当归30g，水蛭粉12g，莪术9g。嘱下次就诊前查下肢血管超声及肌电图。

2008年6月18日二诊。服药28剂。右足趾及后背麻木减轻约50%。现左手指麻木，左眼可见一结节。右下肢浮肿，夜尿2～3次。查双下肢动静脉B超未见异常，双侧胫腓神经传导速度稍减慢。当日血压135/75mmHg。复方罗布麻片减至2片，每日1次口服。上方加怀牛膝30g，生薏米30g，水蛭粉增至15g。

2008年8月13日三诊。服上方45剂。右足趾及后背麻木减轻90%，右下肢浮肿减轻60%，现双手指尖麻木。随机血糖4.7mmol/L，血压110/70mmHg。首方加海藻30g，怀牛膝30g。

2008年10月8日四诊。服药54剂。足趾、背部及双手指尖麻木感完全消失，下肢浮肿基本消失，血糖控制较好，余无不适。

分析：既往有手术史，血海已亏，加之瘀血斑块阻塞经脉，致络脉空虚，血行不畅，失于荣养，故见足趾及背部麻木。黄芪、桂枝、白芍益气养血和营；鸡血藤、首乌藤养血活血通络；当归养血活血；水蛭粉，活血通络；莪术破血逐瘀，《药品化义》言其“主破积消坚，去积聚癖块”，是治疗癥积、斑块常用经验药。水蛭粉用量较大，亦是藉其灵动走窜，吮血之性以化瘀消斑。二诊，足趾及背部麻木好转，但出现左手指麻木及左眼结节，右下肢浮肿，此属血水不利所为，故加生薏米利水渗湿，水蛭增量，加怀牛膝活血利水，同时补益肝肾。三诊，浮肿明显减轻，故去薏米，指尖麻木恐仍与颈部动脉斑块有关，故加海藻30g，合莪术为临床治疗血管斑块之经验药对。四诊时，诸处麻木均消失，临床已然获效，可继服数剂以巩固疗效。