积极落实冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防的15项措施（上）

薛松维 北京市朝阳区中医医院 内科主任医师

目前有些医生过于强调对冠心病进行血管成形术及旁路移植术(支架介入及搭桥)，而忽视对冠心病进行全面综合的预防，导致冠心病晚期预后不佳。Framingham心脏研究的最新结果显示，最近10年间，心肌梗死所致病死率虽然呈明显下降趋势，但其并发心力衰竭的风险日益增加。因此，有必要重申冠心病综合预防的重要性。

为了便于记忆，下面介绍的每种措施按关键词的字头组成ABCDE方案，每套ABCDE方案又分别包含3项措施，共15项。

1 以A字母打头的三类药物预防冠心病

1.1 A1——以阿司匹林(Aspirin)为代表的抗血小板类药物

众所周知，较大剂量阿司匹林具有解热镇痛、抗炎、抗风湿作用。上世纪60年代末，又发现小剂量阿司匹林还具有抑制血小板聚集功能。冠状动脉粥样硬化所致的血管狭窄及粥样硬化斑块破裂所诱发的急性血栓形成，是冠心病发病的两个主要机制，这两个病理过程都有血小板参加。因此抗血小板治疗是冠心病治疗的重要组成部分。阿司匹林这一抗血小板的作用已被越来越多的循证医学所证明，无论是一级预防还是二级预防，阿司匹林已被公认为是抗血小板治疗的基石。有研究证实，服用阿司匹林与安慰剂相比，冠心病患者心血管事件的危险可降低46%，且与其他抗血小板药物相比阿司匹林有极高的性价比。2006年美国预防医学会评价对人类健康贡献最大的诸项预防措施中，戒烟、小剂量阿司匹林预防血栓性疾病(男40岁以上、女50岁以上)与儿童计划免疫预防传染病并列榜首。

现在的问题是如何正确选用抗血小板药物，如何规范化使用阿司匹林。规范化使用阿司匹林至少包括以下三个内容。①所有适合使用小剂量阿司匹林且无禁忌证者都应使用。其适用人群包括:a.冠心病心绞痛、心肌梗死;b.急性脑梗死、短暂性脑缺血发作(TIA);c.血管成形术(冠脉旁路移植术、支架介入术)后;d.心肌梗死与脑梗死的一级和二级预防;e.心房颤动；f.瓣膜性心脏病；g.外周动脉闭塞性疾病。②阿司匹林长期使用的最佳剂量是每天75～150mg，平均100mg(此称为小剂量)。大于或者小于这一剂量范围都不能收到最大益处。③小剂量阿司匹林应坚持长期使用，使用越久生存优势越明显。

需要提及的是，未经控制的高血压暂时禁服阿司匹林，高血压者应在血压控制平稳后服用阿司匹林，通常收缩压应在160mmHg以下。

1.2 A2——血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活和兴奋是许多心血管病，包括高血压、冠心病、心功能不全、休克等病症的共同病理基础之一。因此，抑制和阻断上述疾病的病理生理环节就是治疗心血管病的重要措施，血管紧张素转换酶抑制药就是其中之一。它的问世与临床应用为心脏血管病防治揭开了新的一页。

ACEI类药物名称和结构特点均含有普利(-pril)。第一代ACEI为短效制剂，代表药物是著名的卡托普利(Captopril，开博通)，目前主要用于高血压急症时的含服。第二代ACEI属于中效药，代表药物为依那普利(Enalapril)，每天需要服用1～2次。第三代ACEI类药物较多，大多每日服用1次，代表药物有西拉普利(Cilazapril)、贝那普利(Benazapril)、福辛普利(Fosinopril)、赖诺普利(Lisinopril)、培哚普利(Perindopril)等。

ACEI及下面将要提到的血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)均可扩张肾脏出球小动脉，增加肾脏血流量，从而有效改善肾功能。ACEI及ARB类禁忌证是双侧肾动脉狭窄性高血压。单侧肾动脉狭窄或其他肾功能受损者如用ACEI或ARB应密切观察血肌酐水平，早期(最初2个月内)血肌酐可轻度上升，升幅不超过30%属正常反应，无需停药；如血肌酐升幅超过50%则为异常反应，应停药。此类药物除降血压外，还有明确的保护肾脏、保护心脏及防治糖尿病的作用。此外，目前已确认ACEI是治疗慢性心力衰竭的基石。选药时注意当血肌酐小于221μmol/L(2.5mg/dl)可选ACEI，小于265μmol/L(3mg/dl)时应选ARB，超过上述指标时不应选用。

1.3 A3——ARB类药物

像ACEI一样，ARB也是作用在RAAS的药物，只是作用部位不同而已。目前在心脑血管预防和治疗中有利于ARB的循证医学证据越来越多，特别适合在高血压、冠心病、2型糖尿病、脑血管病以及合并心房颤动、心功能不全的患者中使用。例如，在治疗心衰的理论和实践中，我们已经认识到在心肌最初损伤后，交感神经系统和RAAS兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活。其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，这种恶化又进一步激活神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活。心衰的强心、利尿、扩血管传统治疗药物已被以神经内分泌抑制药(ARB或ACEI、β受体阻滞药等)为主的新的“标准治疗”所取代。

ARB类药物名称和结构特点均含有沙坦(-sartan)。代表药物有氯沙坦(Losartan)、缬沙坦(Valsartan，其中的代文也可用于预防支架术后再狭窄)、厄贝沙坦(Irbesartan)、替米沙坦(Telmisartan)等。另外，还有以沙坦为主加小剂量氢氯噻嗪的固定剂量的复方制剂。

此类药物对肾功能的影响请参考A2内容；与ACEI不同之处是无咳嗽副反应；用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者；单独使用并不优于ACEI，某些情况下ARB也可联合ACEI使用。

2 以B字母打头的3项措施

2.1 B1——肾上腺素能β受体阻滞药(Beta-Blocker)

β受体阻滞药临床广泛用于心血管病治疗的各个领域。它不但能降低高血压，治疗冠心病及各种快速性心律失常，还能显著降低心血管病的患病率和死亡率。1988年James Black博士因首先使用β受体阻滞药治疗心脏病而获得诺贝尔生理学奖，评委会的评价是：“自从200年前发现洋地黄以来，β受体阻滞药是药物防治心脏疾病的最伟大突破。”

近年来，人类对心力衰竭的治疗取得了突破性进展，除ACEI及ARB外，β受体阻滞药使用是其显著标志。β受体阻滞药是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰治疗。临床试验亦表明，β受体阻滞药治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数降低；但长期治疗(＞3个月时)，可改善心功能，使左室射血分数增加；治疗4～12个月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应，被认为是β受体阻滞药具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”。β受体阻滞药之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了短期治疗和药理学治疗的误区，发挥了长期治疗的生物学效应，是药物产生生物学效应的典型范例。

此外，β受体阻滞药对各种心血管病都有良好的疗效:如快速心律失常β受体阻滞药是唯一能改善预后，预防猝死发生的药物；β受体阻滞药是冠心病治疗的基本药物；β受体阻滞药是五大类抗高血压药物之一。

第一代β受体阻滞药普萘洛尔(心得安)1962年问世，为非选择性β受体阻滞药。心得安作用广泛、副作用明显，目前除甲状腺功能亢进外很少应用。第二代为选择性的β1受体阻滞药，代表药物为美托洛尔(倍他乐克)及阿替洛尔(氨酰心安)。2006年关于β受体阻滞药在抗高血压药物地位的国际大争论，是由英国高血压治疗指南引起的，现已明确主要为阿替洛尔降压的同时引起糖脂代谢不良反应导致。目前我们应选择第三代β受体阻滞药，即高选择性β1受体阻滞药，每天一次可长效平稳降压；代表药物比索洛尔(康忻)是高度选择性β1受体阻滞药，对糖脂代谢几乎无影响，可以放心使用。基层门诊若无比索洛尔也可选用倍他乐克，只不过后者需要每日2～3次服用。另外，卡维地洛(达利全)兼有α、β受体阻滞作用，一般用于慢性心衰的治疗，很少用于高血压、冠心病、心律失常等。

需要注意的是，考虑我国现阶段基层医疗机构的心脏病治疗现状，在初次使用β受体阻滞药治疗心力衰竭时一定要谨慎行事，要把握好临床应用的时机和剂量。

2.2 B2——控制血压(Blood pressure control)

控制血压是冠心病二级预防中最重要的措施。高血压是多种心脏血管疾病发生的中心环节，联合降压与优化降压是极其重要的临床手段，目的就是保护心、脑、肾等靶器官，最大限度地降低心血管病死亡和致残的危险。我们应根据每位高血压患者具体情况，结合每种降压药的特点，来合理选择安全可靠的抗高血压药物。

美国高血压学会(ASH)2010年4月发表了高血压联合用药建议，对各类降压药不同组合方式的疗效和安全性进行了重新评估，最后将各种联合方案简化归纳为优先选择类、二线选择类与不推荐常规应用类三类。优先选择类为优化方案，包括ACEI或ARB与利尿药或钙拮抗药联合。

根据国内外高血压防治的四个指南(1999年世界卫生组织、2003年美国JNC Ⅶ、2005年中国高血压防治指南及2007年欧洲高血压指南)，血压应控制到正常水平，最好达理想水平。成人理想血压：120/80mmHg，80岁以上另当别论。血压控制达标值140/90mmHg以下。

血压增高肯定对心脑血管有害，但血压降得过低也无益处，关键在于适度。脑梗死急性期血压不宜降得过低，收缩压高于180mmHg可给予静脉降压，150～180mmHg采取口服降压，在150mmHg以下不降压。紧急降压应采用静脉滴注硝普钠、乌拉地尔或含服卡托普利。含服硝苯地平(心痛定)普通片是不可取的。同样，冠心病急性发作时血压也不能降得过低，尤其是舒张压;现有证据表明冠心病与舒张压有J型曲线关系。

2.3 B3——体重指数控制(BMI control)

著名的Framingham研究多因素分析证明，无论男性还是女性肥胖都是冠心病的独立危险因素；无论儿童还是成人，体重指数越高血压也越高。我国城市超重人口占全人群的40%。有资料显示，肥胖者患高血压的几率是正常人的3～4倍。体重增加1%，冠心病危险增加5%，糖尿病危险增加10%。

体重指数=体重(kg)/身高(m)2。我国成人一般以BMI＞24为超重，＞28为肥胖。简易的测量方法：理想体重(kg)=身高(cm)－105。腰围也是评价肥胖或超重简而易行的指标。简易评价方法：男性腰围≥102cm，女性≥88cm患冠心病危险增大。另外，肥胖还是各种代谢性疾病(胰岛素抵抗)的核心症状。腹型肥胖者患高血压、冠心病的几率更大，腹型肥胖即腰围超标预警代谢综合征。脂肪在人体不同部位的堆积具有不同的危害，“梨型”肥胖是指脂肪堆积在臀部皮下，而“苹果型”肥胖是指脂肪堆积在内脏。腰围超标的“苹果型肥胖”比臀围大的“梨型肥胖”更危险。

体重指数控制即减肥或减重。有效的办法：一是减少热量的摄入，二是增加体力活动量，加大热量的消耗。

3 以C字母打头的3项措施

3.1 C1——调脂治疗,以降低低密度胆固醇(Cholesterol)为主

首先明确一点：血脂水平的正常值在不同人群中标准不一样。而各医院所出具的检验报告中血脂“正常值”只是列出健康人的范围，远远高于冠心病危险人群及冠心病患者的血脂标准。也就是说，冠心病高危人群及冠心病患者的血脂正常值应该控制的更低。以最重要的致动脉粥样硬化因素——低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为例，其正常值上限在健康者、冠心病高危人群、冠心病患者分别为：3.63mmol/L(140mg/dl)、3.11mmol/L(120mg/dl)、2.59mmol/L(100mg/dl)。

已查明冠心病的元凶是以LDL-C为核心的脂质斑块在冠状动脉壁的内膜沉积，因此冠心病调脂治疗中最重要的措施是降低LDL-C水平。2004年美国国家胆固醇教育计划在其第三次报告中制定了更为积极控制LDL-C的目标：中高危者可降至2.59mmol/L(100mg/dl)以下；高危者可降至2.07mmol/L(70mg/dl)以下。2007年《中国成人血脂异常防治指南》也作出相应推荐，强调应将控制LDL-C水平作为首要治疗目标。但调脂治疗不仅是降低胆固醇的问题，它应该在各种类型冠心病预防和治疗中占有突出地位。随着他汀类药物的问世，近十多年来，国际上多项他汀类药物降低LDL-C、防治冠心病和脑卒中的大型临床研究均取得瞩目成果。他汀类药物对稳定动脉粥样硬化斑块，预防经皮冠状动脉成形术、支架及冠脉搭桥术后再狭窄都具有积极而重要意义。

他汀类药物，即含有他汀(-statin)类的调脂药。它具有显著降低总胆固醇(TC)、LDL-C，并有降低三酰甘油(TG)和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的作用。他汀类药物是冠心病的核心治疗药物，它不仅可降胆固醇，还可稳定冠状动脉粥样硬化斑块，并缩小斑块，长期治疗甚至可以消除斑块。这样就从根本上中止甚至逆转了冠心病病理进展。

目前临床主要药物有：辛伐他汀(Sinvastatin)、洛伐他汀(Lowastatin)、普伐他汀(Pravastatin)、氟伐他汀(Fluvastatin)、阿托伐他汀(Atorvastatin)、瑞舒伐他汀(Rosuvastatin)。经过拜斯亭事件后，人们对他汀类药物的应用更加广泛而慎重。