纤维支气管镜治疗胸外伤后肺不张46例

梅国丰 李 飞 夏伟琴 (浙江桐乡市中医医院 314500)

肺不张是指由于多种原因导致支气管狭窄或阻塞，肺内气体减少，同时伴有肺体积缩小，其中胸外伤是引起肺不张比较常见的原因，肺不张若不及时解除可危及患者生命。我院重症监护病房(ICU)2005-2009年应用纤维支气管镜(简称纤支镜)治疗46例胸外伤后肺不张患者，获得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 46例中男30例，女16例；年龄18～75岁，中位年龄52岁。46例患者胸外伤后均出现血气胸，行胸腔闭式引流后已无气体或液体引出，而患者呼吸仍急促，胸闷、呼吸困难，动脉血氧饱和度低于90%，咳痰无力或不能咳痰，心率大于100次/分。所有患者X线胸片或胸部CT证实存在肺不张，其中左肺全肺不张7例(15.2%)，右肺全肺不张13例(28.3%)，左下肺不张9例(19.6%)，右下肺不张17例(37.0%)。46例患者在纤维支气管镜治疗前后分别查动脉血气。

1.2 方法 采用Olympus BF-1T40型纤维支气管镜行纤支镜治疗。均在患者床边进行，同时给心电监护。神志清醒患者术前用2%利多卡因喷雾麻醉咽喉部及鼻黏膜，气管切开患者直接从气管套管内注入利多卡因；对昏迷患者咳嗽反射较弱者，纤维支气管镜直接进入。镜下可见肺不张的支气管黏膜广泛充血、水肿、增厚、管腔狭窄或闭塞，并可见较多痰栓、血块或脓性分泌物堵塞支气管开口，间断吸引阻塞物并用生理盐水灌洗，灌洗液每次10～20ml，反复进行3～5次，灌洗液总量不超过100ml，直至各开口清晰，吸净灌洗液后支气管开口处注入庆大霉素8万U、地塞米松5mg及盐酸氨溴索30mg。对干结的痰痂或血凝块，应用毛刷或活检钳捣碎吸出或直接钳夹取出。术后24h内复查X线胸片或胸部CT，根据影像学改变考虑是否再次行纤支镜治疗。纤支镜灌洗吸引治疗后嘱清醒患者主动咳嗽排痰，并行体位引流。

1.3 结果 复查X线胸片或胸部CT观察肺复张情况，46例患者中40例(87.0%)经1次治疗后肺复张，6例(13.0%)经2次治疗肺复张;不张部位所对应的肺部听诊可闻及呼吸音。46例肺不张患者纤支镜治疗后，呼吸困难缓解。血气分析结果显示：治疗前动脉血氧分压平均为(53±12)mmHg，氧合指数平均为(264±58)mmHg；治疗后动脉血氧分压平均为(82±14)mmHg，氧合指数平均为(401±76)mmHg，治疗后动脉血氧分压及氧合指数较治疗前均明显升高，差异均有统计学意义（t为10.667、9.719，P均<0.01）。

2 讨论

胸外伤后患者因肋骨骨折、血胸、气胸等使胸部活动受限，由于疼痛使患者不敢用力咳嗽，气道内分泌物、血性分泌物、血凝块等不能排出，阻塞较大气道，影响有效通气及气体交换，从而造成段、叶甚至一侧全肺不张。肺不张患者病情较危急，若不及时处理或处理不当可危及患者生命。肺不张的常规治疗方法主要是拍背、增加翻身、气管反复吸引，而胸外伤后肺不张患者不能用拍背等方法刺激咳嗽，支气管镜治疗是解除肺不张唯一有效的工具。该方法安全有效，能准确清除呼吸道分泌物，直视下操作，最大限度地减少了因盲目吸引所致的支气管黏膜损伤，并可根据病情反复多次进行治疗直至肺复张。本组46例经纤支镜治疗后均复张，动脉血气中动脉血氧分压及氧合指数较治疗前明显升高，呼吸衰竭得以纠正。

纤支镜治疗胸外伤后肺不张时应注意以下几点：①操作前，应取得患者及其家属的配合和理解；操作应由经验丰富的医师进行，操作应轻柔、迅速。②行支气管吸引时吸力不要过大，以免损伤气道黏膜导致出血，间断吸引，避免因持续吸引而导致缺氧或加重缺氧。如果阻塞气道的痰痂或血凝块吸出困难，使用活检钳协助钳取时，一定要在直视下进行。③操作过程中，患者动脉血氧饱和度不能低于90%。纤支镜在气管内的操作时间一般控制在10分钟左右。术中给予高浓度吸氧，进行心电图、血压、血氧饱和度监测，并备必需的急救器材和药物，确保操作安全。