尿道牵拉术在治疗复杂性骨盆骨折后尿道狭窄中的作用

郭斌，毕建斌，刘贤奎

（1.广州医学院附属第一医院泌尿外科，广州 510230；2.中国医科大学附属第一医院泌尿外科，沈阳 110001）

骨盆骨折伴发后尿道损伤的发生率为2.5%～10%，容易造成后尿道狭窄，其中复杂性后尿道狭窄占5%～10%［1］。目前认为骨盆骨折导致的后尿道狭窄的最佳治疗方法为尿道断端之间的瘢痕切除后进行尿道吻合术，成功率为63%～95%。尿道牵拉术是另外一种治疗后尿道狭窄的方法，1950年Badenoch首次进行了报道，临床疗效满意［2］。1999年7月至2009年1月间中国医科大学附属第一医院泌尿外科收治骨盆骨折导致的复杂性后尿道狭窄48例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，均为男性，年龄18～55岁，平均34.5岁，均为外伤导致的骨盆骨折和后尿道断裂，损伤部位在尿道膜部。伤后均曾于外院行尿道会师及膀胱造瘘术，术后带膀胱造瘘管4～6个月，不能自行排尿。5例有肛门漏尿，其余43例曾于外院行尿道狭窄段切除对端吻合术，术后仍不能正常排尿。

1.2 辅助检查

术前评价包括病史、体格检查、尿常规、尿液细菌培养和药物敏感试验以及逆行尿道造影和顺行膀胱尿道造影。造影检查结果显示后尿道狭窄长度为3.0～3.5 cm。5例肛门漏尿的患者经逆行尿道造影和顺行膀胱尿道造影诊断为尿道直肠瘘，瘘管位置靠近肛门。

1.3 治疗方法

合并尿道直肠瘘者先行乙状结肠造瘘术，于术后3～6个月再行恢复尿道连续性的手术。对于后尿道狭窄者，本组48例均采用尿道牵拉术。术前根据尿液细菌培养和药物敏感试验结果，选用敏感的抗生素静脉注射控制尿路感染，合并尿道直肠瘘者术前行肠道准备。

手术方法：椎管内麻醉下患者截石位，经会阴部正中切口，于尿道球部分离出正常尿道，向尿道近端分离至瘢痕处，切断尿道，经膀胱切口从尿道内口置入Fr24号尿道探子，于瘢痕处受阻，用探针自尿道瘢痕远端向内刺入达尿道探子前端，以探针为中心，尖刀切除后尿道瘢痕组织至可顺利通过Fr24号尿道探子。尿道直肠瘘的患者同时切除直肠瘘口边缘的瘢痕组织，可吸收线间断缝合直肠瘘口。经尿道外口置入Fr18号尿管，利用可吸收线将远侧尿道间断缝合固定于尿管上，将尿管经后尿道自膀胱切口拉出，使尿道断端对接，将尿管缝合固定于下腹部皮肤。对于尿道直肠瘘患者应该使其远端尿道覆盖直肠瘘口的修补部位，避免尿道断端与直肠瘘口直接相连。保留膀胱造瘘管，耻骨后置胶管引流1枚，尿道周围置胶片引流1枚，关闭切口，术后继续应用抗生素治疗。

于术后第3周拔出尿管，在拔管后1周行尿流率和逆行尿道造影检查，3个月后复查逆行尿道造影检查，如排尿通畅拔出膀胱造瘘管。尿道直肠瘘的患者如果尿道重建成功，3个月后恢复肠道的连续性。以后每年复查1次，包括排尿症状、是否存在尿失禁以及尿流率检查。尿道重建成功的标准为排尿通畅、没有尿失禁、最大尿流率>15 m L/s、尿道造影显示尿道通畅。

2 结果

患者随访14～60个月。3例出现切口感染。尿管拔出后所有患者排尿通畅，没有尿失禁，术后逆行尿道造影检查显示尿道腔通畅，最大尿流率>15 m L/s。尿道直肠瘘的患者于术后3～6个月后恢复肠道的连续性。

手术成功率为94%（45/48），3例患者在术后3～6个月出现轻度排尿困难，均为术后切口感染者，最大尿流率为10～13 m L/s，尿道镜显示尿道腔略窄，但黏膜光滑，行尿道扩张术后排尿困难缓解。

3 讨论

骨盆骨折后10%的患者出现后尿道损伤，其中5%～10%最终出现复杂性后尿道狭窄，包括尿道狭窄段长度超过3 cm、合并尿道会阴瘘或尿道直肠瘘、尿道假道形成、尿道旁死腔形成以及合并膀胱颈部断裂或初次治疗失败者等［1］。骨盆骨折导致的复杂性后尿道狭窄治疗困难，本组采用尿道牵拉术治疗的成功率为94%，与目前文献报道中尿道吻合术的成功率相似［3～6］。

对于骨盆骨折导致的复杂性后尿道狭窄，医生的手术技能和对手术方案的正确选择是治疗成功的关键［1，7］。后尿道狭窄的治疗方法有尿道扩张术、内镜下尿道切开术以及开放性手术。开放性手术包括尿道吻合术、尿道牵拉术及尿道替代成形术，采用开放性手术，目前认为最佳方法是经会阴切口的尿道吻合术［1，7］。由于后尿道解剖结构的特殊性，术中游离近端尿道比较困难，后尿道狭窄段被切除后近端尿道回缩到尿生殖膈中，位置深在，显露困难，难以进行尿道吻合。尿道牵拉术可以用于处理这类病例，由于不需要尿道吻合，可以缩短手术时间，减少出血，操作比较简单［7］。球部尿道游离后可以提供4～5 cm长的尿道用于尿道重建，由于不需要进行尿道吻合，在尿道牵拉术中可以修复的最大尿道缺损长度约为4.5 cm［1，7］。本组患者后尿道狭窄长度为3.0～3.5 cm。有报告采用尿道牵拉术修复的后尿道狭窄最长的为4.7 cm［8］。

术前评估及术前准备在后尿道狭窄的治疗中非常重要，原始的伤情和尿路感染会影响手术效果，需要进行膀胱尿道造影评估膀胱颈部情况以及狭窄段的位置和长度，同时积极控制尿路感染，根据尿液细菌培养及药物敏感试验结果选用敏感的抗生素，并且对膀胱进行碘伏冲洗消毒，术前还需要清洗手术区域。术后切口感染可能与尿道重建失败有关［7，9］，本组3例手术失败的患者均有切口感染。

彻底切除纤维瘢痕组织和牵拉适度是尿道牵拉术成功的关键［8］。后尿道狭窄处的瘢痕常累及到尿道前列腺部，需要细致彻底地清除瘢痕组织直到正常黏膜，若不能彻底切除瘢痕组织会导致手术失败。尿道牵拉的张力过大会造成缺血而影响愈合，尿道断端重叠过多也能造成尿道活瓣，影响术后效果［8］。因此应充分游离远侧尿道，使尿道对合确切，减少牵拉的张力，避免尿道重叠形成活瓣。

后尿道狭窄合并尿道直肠瘘并不多见，由于病情复杂尚未形成统一的治疗方法。瘘口较小的尿道直肠瘘多可经抗感染和引流后自行愈合，大于2 cm的瘘口难以自行愈合，需手术修补。修补前应先行乙状结肠造瘘和膀胱造瘘术，在3～6个月后再修补瘘口［1，7，10］。修补尿道直肠瘘道需要遵循以下原则：（1）选择合适的手术体位和切口位置；（2）彻底清创并切除瘘道；（3）利用健康的组织隔开尿道与直肠缝合处；（4）尿粪改道，进行结肠和膀胱造瘘术。本组结果显示，尿道牵拉术同时修补尿道直肠瘘的优点为手术简单方便，在治疗尿道狭窄的同时直接利用牵拉后的远端尿道覆盖直肠瘘口，使尿道与直肠的瘘口错位，有利于尿道断端及直肠瘘口愈合，不需取大网膜、腹膜等组织隔离两瘘口。

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