尿道会师牵引术治疗早期后尿道断裂

王涌泉，甘秀国，刘惠芬，安瑞华，祁尤成，李长春

（哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，哈尔滨 150001）

男性后尿道损伤特别是断裂伤在泌尿外科临床上比较常见，是一种很严重的下尿路损伤，多继发于骨盆骨折。此类患者常伴有严重复合伤及休克，伤情复杂；早期如果处理不当极易导致后尿道狭窄，临床治疗十分困难。我们对112例断裂性损伤患者施行尿道会师牵引术，效果良好，回顾总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

哈尔滨医科大学附属第一医院自1994年10月至2006年6月，急诊共收治后尿道损伤患者129例，其中112例为男性，年龄5～68岁，平均为33.2岁。均因骨盆骨折所致膜部尿道断裂。致伤原因：车祸伤88例，坠落伤15例，塌方挤压及重物砸伤9例。入院时间：伤后24 h内入院93例，24～48 h内入院18例，48～72 h内入院1例。骨盆骨折情况：稳定性骨折93例，不稳定性骨折19例。合并复合伤者27例（24.1%），其中合并肢体骨折11例，直肠、肛管损伤6例，颅脑损伤1例，肝脏损伤1例，肋骨骨折3例，膀胱破裂5例。25例患者入院时出现休克。首先紧急处理危及生命的复合伤，纠正休克，待生命体征稳定后再行尿道会师术。

1.2 治疗方法

112例患者在腰麻加硬膜外麻醉或全麻下行尿道会师牵引术，有复合伤者在病情允许条件下一并处理。术中行下腹部正中切口切开膀胱，适当清除血肿，尽量不做耻骨后间隙分离及探查，以免加重损伤和出血，以食指经膀胱出口伸入前列腺部尿道达断裂处做引导，将内带细金属探条的Foley尿管经尿道外口插入、争取一次引入膀胱、避免粗暴操作，完成尿道会师。气囊内注生理盐水，试作牵引以使尿道两断端吻合，在尿道外口尿管缚线标志确定牵引力度，同时行膀胱造瘘术。通常1周后拆除牵引，在牵引期间注意保持尿管牵引适度。术后一般留置尿管6周，拔管后试夹闭膀胱造瘘管排尿，视排尿情况定期行尿道扩张，排尿良好、情况基本稳定达3个月者，考虑拔除膀胱造瘘管。本院在拔除尿管前采用经尿管周围注入造影剂进行尿道造影检查，如发现有造影剂外溢未完全愈合者可考虑延长留置尿管1～2周。

2 结果

本组患者无死亡发生。112例术后均获随访，随访时间1～5年，96例排尿通畅，无膀胱残余尿，尿道扩张成人能通过18F尿道扩张器，最大尿流率＞15 mL/s，治愈率为85.7%。16例因尿道狭窄2次手术。无尿失禁与尿道瘘发生。

3 讨论

3.1 后尿道断裂早期治疗方法的探讨

后尿道断裂的早期治疗十分重要，如处理不当，往往出现严重的尿道狭窄。其具体治疗方法有多种，但对其方法的选择至今未完全取得一致意见。目前的手术方法基本有以下几种：（1）单纯膀胱造瘘二期尿道修复；（2）急诊尿道修补吻合术；（3）一期尿道会师牵引术；（4）腔镜下尿道内会师术。具体选择应根据患者状态、尿道损伤的程度、是否存在复合伤、医院条件及手术者的经验决定。如伤情较重、有复合伤者应以抢救患者生命为主，可以考虑行简单的耻骨上膀胱造瘘术、引流尿液，对尿道损伤局部不作特殊处理。待观察2～3个月后如患者能恢复排尿，视排尿情况决定是否进行尿道扩张，如已发生严重尿道狭窄再二期治疗。如病情稳定、无复合伤、尿道又为完全断裂者，可考虑进行早期尿道修补术。通常采用耻骨上和会阴部联合切口找到尿道断裂处，清除血肿和尿外渗，进行尿道修补或吻合术，有文献报道早期治愈率高［1，2］。如尿道为完全断裂、无复合伤、病情允许但无条件行尿道修补术者，为了早期清除血肿、预防局部感染并尽快恢复尿道连续性，避免以后尿道缺损距离大、变位，我们主张可以行尿道会师牵引术。此法可只行耻骨上膀胱切开、会阴部不作切开，手术简单；从耻骨上切口清除血肿和尿外渗，经尿道插入留置尿管，恢复尿道连续性。为预防尿道移位，以同时附加固定术为妥。通过本组112例术后治愈率85.7%的结果认为此法既避免了再次手术、又达到了早期治疗的目的。

近年来，有报道早期采用腔内泌尿外科技术来处理后尿道断裂，达到手术简单、清除血肿和置入尿管的目的，有条件者根据病情可以试用［3～6］。

3.2 尿道会师牵引术的特点

后尿道完全断裂者，多为尿道膜部完全断裂，存在后尿道断端退缩、移位，断裂处周围有积血和尿外渗，如不及时进行处理，仅行膀胱造瘘，很难自行愈合。我们认为早期进行尿道会师牵引术，能及时清除血肿和尿外渗、恢复尿道连续性，大多数能取得好的效果。即使不成功，发生尿道狭窄，再次手术尿道狭窄段短、周围瘢痕少，也容易成功。其特点如下：（1）尿道会师牵引术简单、对患者的侵袭小；（2）早期清除血肿和尿外渗、预防感染又促进局部愈合；（3）会师附加牵引能防止膀胱颈回缩、尿道移位，对防止严重尿道狭窄有意义；（4）术中采用右手食指经膀胱出口引导经尿道插入的尿道探子的方法会师，有手指的引导感觉避免出现假道。会师术中要求动作轻柔、争取1次成功，不能反复操作，勉强会师。若尿道断端移位明显、会师困难，估计预后可能不理想而条件允许者，可改行尿道修补吻合术。

3.3 后尿道断裂术后处理及并发症的防治

后尿道断裂术后主要的并发症是尿道感染、尿道狭窄和尿瘘形成。因此，后尿道损伤应尽早处理为好，最好在伤后24 h内进行。防止尿道感染和减少瘢痕形成关键是如病情允许，早期行尿道修补吻合术；如有困难则行会师牵引术，比单纯作膀胱造瘘为好。为预防感染，除全身应用抗生素外，本院常规采用持续膀胱冲洗72 h，以减少尿液刺激周围组织引起瘢痕形成。

留置尿管的选择很重要，应选择刺激性小的硅胶尿管，可减轻尿道刺激和感染，成人以18～20 F口径为好，儿童应根据尿道发育情况适当选择，过粗过细都不适宜。为防止留置尿管引起炎症和发生尿道狭窄，本院采用留置尿管周围附加细的冲洗导管，间断注入抗生素生，理盐水冲洗尿道预防感染。术后6周拔除尿管前，可通过此管经尿管周围向尿道内注入造影剂进行尿道造影，从而观察尿道愈合情况。如愈合良好，可拔除尿管；如有造影剂外溢未愈合者，可适当延长留置尿管时间1～2周。认为此法有利于了解尿道愈合情况和确定尿管留置时间，比较科学。文献报道尿道会师术后尿管保留8周以上基本不需尿道扩张，很少出现局部瘢痕性狭窄，提出放置8周以上为宜，最长可达18周［7，8］。我们认为尿道会师牵引术后过长时间留置尿管，不仅引起患者局部不适和生活不便，还易造成尿道感染、瘢痕形成，加重尿道狭窄，建议根据尿道造影显示的愈合情况，以保留6周左右为妥。拔除尿管后，根据排尿情况定期行尿道扩张并适当保留一段时间膀胱造瘘管十分必要。尿道扩张应由泌尿外科医生，最好由术者本人进行，以防止因操作不当导致感染、尿道损伤和假道形成。拔除尿管初次尿道扩张时，根据尿道发育情况，成人一般宜选择18～20 F尿道扩张器为好，且宜选择弧度较小的扩张器。初次扩张有时因黏膜水肿、炎性肉芽组织形成而失败，可间隔1周后再进行，通过膀胱造瘘管引流尿液，不宜强行扩张以免造成假道和出血。

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