后腹腔镜肾上腺手术转为开放手术的微创手术方法的临床应用

孙丹，李泽良，孔垂泽

（中国医科大学附属第一医院泌尿外科，沈阳 110001）

肾上腺外科疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一［1，2］。但是在手术操作过程中由于出血、腹膜破裂、后腹腔操作空间建立不确切或患者肥胖等原因，有一部分患者需临时转为开放手术。然而，传统的开放手术对患者造成的创伤较大，使腹腔镜的微创特点失去了意义。因此，在此种情况下需要探索一种微创的手术方法解决。我院2008年1月至2010年11月采用后腹腔镜行肾上腺手术108例，成功92例，16例改用微创内视镜肾上腺及肿瘤切除术，效果满意。本研究对此16例患者的临床资料进行分析，旨在为临床提供一种可行的微创手术方法，当后腹腔镜中途无法进行肾上腺切除术时，使手术创伤降到最小。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年1月至2010年11月泌尿外科肾上腺肿瘤并采取后腹腔镜行肾上腺手术的108例患者，患者术前均行肾上腺彩色多普勒超声及CT平扫+增强检查用以定位及确定肿瘤大小，所选患者肿瘤均为单侧，最大直径均<6.0 cm，与周围组织器官界限清者。术前行血液生化、内分泌检查，结合肿瘤的CT值协助判断肿瘤性质。108例肾上腺肿瘤患者中，男43例，女65例，年龄22～72岁，平均41.1岁。肾上腺肿瘤特征：左侧69例，右侧39例。CT显示肿瘤直径为1.0～4.5 cm，平均为2.32 cm。术后病理均证实为肾上腺肿瘤，结合临床表现，诊断为肾上腺皮质醛固酮瘤43例，肾上腺皮质醇腺瘤48例，无功能肾上腺皮质腺瘤17例。

术中因术区出血（8例）、腹膜破裂（3例）、后腹腔操作空间建立不确切（3例）和患者肥胖（2例）等原因而改变手术方式，转为微创内视镜手术16例。其中男5例，女11例；左侧11例，右侧5例。

1.2 手术方法

微创内视镜肾上腺切除术手术操作方法：取出腹腔镜器械，取十二肋下腋后线后腹腔镜Trocar穿刺点（A点）斜向前下长约4～6 cm切口，切开皮肤皮下，肌层切开长约3～4 cm，特制拉钩拉开，利用髂嵴上方原穿刺点（B点）置入腹腔镜，新延长的切口置入操作器械，直视或监视器下操作。左侧：于左肾下极内侧脂肪囊内由下向上分离达肾上极，将术区内腹腔镜操作时出血点钳夹，深部打结器结扎止血，特制拉钩向内侧拉开腹膜，压肠板向下外侧轻压左肾，形成一个肾上腺区域可操作空间。利用特制长止血钳和腹腔镜操作用电钩，从左肾上腺内下角开始向上分离左肾上腺内侧、上方、外下角、外侧。如遇血管，深部打结器结扎切断，逐步游离至中心静脉，结扎切断后取出肾上腺及肿瘤。右侧：于右肾下极内侧脂肪囊内由下向上分离达肾上极，内侧显露出下腔静脉，特制长止血钳钳夹腹腔镜操作时术区出血点，深部打结器结扎止血。特制拉钩向内侧牵拉肠管及腹膜，压肠板向外下轻压右肾，形成1个肾上腺区域可操作空间。利用特制长钳和腹腔镜操作用电钩，从右肾上腺内下方开始向上、向外、向后方游离右肾上腺至中心静脉处，利用深部打结器结扎切断右肾上腺中心静脉，取出右肾上腺及肿瘤。查术区无出血，肾上腺床置胶管引流1枚，经髂嵴上方穿刺孔，即置腹腔镜窥镜孔（B点）引出，清点纱布器械无误，逐层缝合手术切口。

1.3 统计学分析

应用SPSS12.0数据统计分析软件，数据用±s表示，采用独立样本t检验，检验水准为α＝0.05。

2 结果

微创内视镜组患者年龄为（39.8±4.37）岁，手术时间（52.6±9.15）min；手术操作时出血量（47.5±9.31）mL；术后引流量（32.8±5.43）mL；术后住院天数（7.8±0.77）d，痊愈出院。随访5个月至4年，患者均无切口膨隆、酸胀不适的感觉。回顾性分析同期行传统开放手术肾上腺切除术的16例患者的临床资料：患者年龄为（41.8±5.89）岁，CT显示肿瘤直径为（2.25±0.72）cm，手术时间（66.4±8.43）min；手术操作时出血量（36.7±4.35）mL；术后引流量（59.1±6.22）mL；术后住院天数（8.7±1.01）d。两组患者在年龄、肿瘤直径方面比较无统计学意义（P>0.05），即两组人口统计学和肿瘤特征具有可比性；手术时间、术中失血量、术后引流量以及术后住院天数方面2者比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

Smith等［3］将腹腔镜肾上腺切除与经尿道前列腺电切术相提并论，认为是肾上腺手术的金标准。1992年Gaur［4］报道用气囊扩张法人工制造后腹膜腔，开创了腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。腹膜后径路在经腹腔镜肾上腺切除术中以它的进入术野迅速、分离组织少、对腹腔干扰小、避免肌肉损伤、避免肋骨切除、不干扰腹腔脏器、手术时间和住院时间缩短等优点近年来在肾上腺手术中得到了广泛的应用［5～8］。但是在手术操作过程中由于出血、腹膜破裂、后腹腔操作空间建立不确切或患者肥胖等原因，有一部分患者需临时转为开放手术。本研究108例后腹腔镜肾上腺切除术中，共有16例未能成功行肾上腺切除需终止腹腔镜手术，在此种情况下，需迅速处理出血等并发症并同时应降低创伤引起的全身反应，此时需要转换手术方式。然而，传统的开放手术对患者造成的创伤较大，使腹腔镜的微创特点失去了意义。为此，我们探索了一种微创内视镜手术方法。这种微创内视镜手术方法，又称无气腹腹腔镜，融传统开放手术和腹腔镜手术的优点于一体［9～11］，具有直视下操作，视野清晰，避免肌肉损伤、避免肋骨切除等优点，手术入路简捷，进入术野迅速，分离组织少，术后并发症少、恢复迅速等特点。利用腹腔镜操作时的两个穿刺通道A点和B点，于B点置入内视镜，A点向前下斜行延长2～3 cm，形成4～6 cm切口，部分患者需切开肌层3 cm左右，牵开肌层，这种切口明显缩小了开放手术切口引起的组织损伤和切口并发症。本组16例随访期间无切口膨隆或切口酸胀痛等感觉。经切口置入腹腔镜与小切口腹腔镜辅助手术方法相比较，切口内无腹腔镜干扰，使器械操作更灵活，同时也可相应缩小切口。经切口置入特制拉钩建立后腹膜腔，避免了气腹的并发症。在直视和监视器下操作，可迅速、确切处理腹腔镜所致出血等并发症。

本组16例微创内视镜手术成功的关键在于形成1个肾上腺区可操作空间：左侧于肾下极内侧沿脂肪囊内向上分离，同时分离开肾上腺与肾上极之间，深部拉钩向内侧牵拉腹膜，压肠板向外下轻压肾脏。游离左肾上腺时，应于肾门上方分离出左肾上腺内下角，尤其是与肾脏之间分离清楚然后自上而下，分离至中心静脉，结扎切断。右侧也是由下至上分离肾脏与腹膜、肠管之间腔隙，分离肾上腺与肾上极之间，形成1个可操作的肾上腺区域。其中最为重要的是下腔静脉的显露，这样可使手术操作界限更加清楚。向下、外、后、内上游离至中心静脉，由于右肾上腺中心静脉短，注入下腔静脉位置高，为防止线结滑脱出血，在切断右肾上腺中心静脉前先结扎中心静脉，再行切断。

综上所述，微创内视镜手术，手术时间短，术中迅速处理了腹腔镜出血点，术后恢复快，无切口膨隆等并发症，是腹腔镜手术中转开放手术时一种可取的微创手术方法。

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