儿科用药现状与分析

姚 冰，潘 洁，王远光，聂 娟，彭晓燕(湖北省襄樊市第一人民医院药学部，襄樊 441000)

儿童—这一特殊用药群体，其肝肾功能、中枢神经系统、内分泌系统等均未发育完全，药物在体内的过程与成人不同，对临床疗效也会产生一定的影响，因此其安全用药一直是人们长期关注的问题。我院于2009年1月将儿科设立成为单独的门诊和病区，以方便患儿就诊，并设立了专门的儿科药房保障儿科临床用药，为了解我院儿科用药现状及合理用药情况，特对我院儿科药房2009年1—12月的药品销售情况进行统计，并抽取该年度部分儿科门诊处方和住院病历进行合理性用药调查分析，旨在为儿科用药工作提供一定的临床参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

药品销售情况来源于药品微机管理系统，调取2009年1—12月药品使用数据，并进行金额和数量统计;随机抽取该年度儿科门诊处方10 242张及住院病历462份，共计10 704名患儿进行合理用药分析。

1.2 方法

采用Excel表统计2009年儿科用药金额和数量，对金额进行排序，并参照《新编药物学》(第16版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》及药品说明书中的儿童剂量均值，综合患儿信息，以1～6岁患儿居多，设定儿童平均体重为15 kg，确定儿童用药的DDD值，计算DDDs(DDDs=总用药量/该药的DDD值)，并进行排序。分别对处方及病历抗菌药物的使用、注射剂使用情况、不合理用药等情况进行统计分析。

2 结果

2.1 按金额排序前5位常用药品种类

涉及儿科药品品种数238种，常用药品按金额排序，用药金额排在首位的是抗感染药，其次为中药制剂，其他依次为呼吸系统用药、神经系统用药、解热镇痛药。

2.2 按金额排序前10位抗菌药物品种及其DDDs

前10位抗菌药物按金额和数量排序在第1位的抗菌药物是头孢匹胺针，但以DDDs排序第1位则是阿奇霉素针，无口服品种，具体情况及分线情况详见表1。

2.3 按金额排序前10位常用中药制剂及其DDDs

前10位中成药按金额和DDDs排序在第1位的是热毒宁针，按数量排序在第1位的是喜炎平针，其中注射剂和口服品种均有5个品种，详见表2。

2.4 患儿年龄分布情况

抽取的门诊患儿年龄分布在1～6岁患儿居多，住院患儿以＜3岁居多，提示6岁以下儿童仍是疾病的主要侵袭对象，详见表3。

表1 按金额排序前10位常用抗菌药物及其DDDsTab 1 Top 10 commonly used antibiotics ranked by consumption sum and their DDDs

表2 按金额排序前5位常用中药制剂及其DDDsTab 2 Top 5 commonly used Chinese drugs preparations ranked by consumption sum and their DDDs

表3 患儿年龄分布Tab 3 Age distribution of children patients

2.5 抗菌药物及注射剂使用情况

住院患儿的抗菌药物和注射剂使用比例均高于门诊患儿，其中住院无单联注射剂比例，详见表4。

2.6 不合理用药统计

不合理用药分类统计，见表5。

3 讨论

3.1 药品使用情况

从我院儿科门诊和住院接诊患儿来看，上、下呼吸道感染，发热，腹泻，哮喘及新生儿缺血缺氧性脑病成为儿童患者较常见的疾病，因此在用药上也与疾病相关，如按金额排序，排在首位的是抗感染药，与呼吸系统感染疾病选择抗菌药物治疗有关。其次为中药制剂，多以清热解毒、止咳祛痰药为主。第3位为呼吸系统用药，如止咳平喘药物多索茶碱、化痰药氨溴特罗、氨溴索等。第4位神经系统用药为用于缺血缺氧性脑病患儿的促进脑组织代谢和脑神经修复的药物，主要品种为单唾液酸四己糖神经节苷注射液和胞磷胆碱钠注射液，在住院患儿中使用较多。解热镇痛药物多为2009年8月下发的国家基本药物目录中所收载的品种，如布洛芬、双氯芬酸钠、对乙酰氨基酚等品种。

表4 抗菌药物及注射剂使用情况Tab 4 Utilization data of antibiotics and injections

表5 不合理用药分类统计Tab 5 Classified statistics on irrationally used drugs

3.2 抗菌药物使用情况

由表4可见，我院儿科门诊和住院抗菌药物使用比例均较高，与我国卫生部要求抗菌药物的使用率小于50%，离世界卫生组织推荐的30%使用率还有很大差距［1］，有待进一步控制使用率。儿科感染性疾病主要是呼吸道感染和消化道感染，尤其是急性呼吸道感染是儿科最常见的社区获得性感染，大多由病毒感染所致，少数为细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌感染［2］。住院患儿高达94.59%的比例，是否与患儿年龄偏小，门诊治疗效果不佳转入住院后，家长和医师求取痊愈的迫切心情有关，不论何种感染、何种原因导致的发热入院即使用抗菌药物，说明儿科在抗菌药物的使用上应更严格把握指征。

抗菌药物联用情况，门诊单一为主，因门诊患儿多为轻、中度感染，单一药物可有效控制，不需联合用药，符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求;住院患儿则以二联为主，是否也是因为患儿多在门诊治疗效果不佳后转入住院，因此在用药也以中重度感染治疗而采取联合用药治疗方式。联用方式较多的为青霉素类或头孢菌素类+阿奇霉素，青霉素类或头菌素孢类+夫西地酸，如头孢匹胺针、头孢孟多酯针或哌拉西林/他唑巴坦针联用阿奇霉素，还有青霉素类+头孢菌素类联用等不合理情况。大量临床经验表明，若繁殖期先用杀菌剂，后用快速抑菌剂，不仅不会发生拮抗，还可产生协同作用［3］。另外抗菌药物与抗病毒药联用也占有很大比例，联用最多的是中药清热解毒类针剂如热毒宁针、喜炎平针等，其次是与利巴韦林针、单磷酸阿糖腺苷针等联用，比例较小;甚至还有抗菌药物+抗病毒药+中药制剂联用，有些患儿在未明确是细菌感染还是病毒感染的情况下就全面预防用药，不仅加重了患者的经济负担，而且会增加不良反应几率和耐药菌株的出现，应引起注意。

从表1看，在用药特点上，β-内酰胺类和大环内酯类抗生素因其良好的安全性而成为儿科用药的首选［4］，我院也多为青霉素类和头孢菌素类药品，无儿童禁用品种如氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。前10位抗菌药物大部分为我院制定的二线抗菌药物，除夫西地酸针为窄谱抗菌药物外，其余均为广谱抗菌药物，有较多文献记录在儿科感染应用具有较好的疗效，不再累叙。但夫西地酸作为一种高效窄谱针对革兰阳性球菌的经典抗菌药物，对MRSA和MRCNS的耐药率很低，是治疗MRSA可选择的抗生素之一［5］，因此我院将其列为三线抗菌药物，但金额排名却在第2位，应引起关注。感染性疾病是儿童中最常见的疾病，常见致病菌及其药敏状况与成人有不少相似之处，革兰阳性菌的比例比成人稍高［6］，近年来发现夫西地酸对金黄色葡萄球菌儿童感染株也有很强的抗菌活性，且耐受性好，不良反应少，既可静脉应用，也可口服或局部用药［7］，加上近几年已有异质性耐万古霉素葡萄球菌感染的报道［8］，更主要的是万古霉素不良反应比夫西地酸严重且多，因此广泛用于临床。我院住院患儿使用夫西地酸较门诊多，使用率较高除与该药单价偏高外，是否与有些患儿反复多次发生呼吸道感染或严重败血症，对青霉素类、头孢菌素类过敏或不敏感而选择该药有关，但用于婴幼儿时，由于其血管普遍较细，容易造成静脉痉挛、局部刺激、组织坏死，使用时应加强巡视及护理。虽然夫西地酸在临床的使用有很多优点，近年来文献对该药的适用性有较多的研究，但其耐药状况到现在还有待再评估，在临床使用是否该有所限制，以免有滥用趋势。

3.3 中药制剂使用情况

我院儿科中药制剂在各类药物使用中金额排名第2位，说明中药制剂也有较大的使用率，符合中西医并重的中药临床指导原则。从表2可看出，5个注射剂品种均是清热解毒的中药注射液，而5个口服品种中只有一个小儿康颗粒的说明书记载有儿童用法用量，其余4个品种说明书中均未明确指出儿童用药剂量，且无儿童用药资料。调查发现，很多中药制剂包括口服和注射品种相当数量的说明书没有针对小儿的用法用量，有的只标明“小儿酌减或遵医嘱”等无明确用法用量的字样，只有较详细的成人用法用量，而且适应证一项也很简单，显然不利于儿童合理用药。但这些中药却广泛的用于儿童患者，其安全有效性还有待评估，有相当多文献报道中药制剂引起的不良反应仅次于抗菌药物，居第2位，且儿童患者是不良反应的多发人群，应引起注意。同时国家基本药物目录中对儿童使用中药制剂规定的品种很少，《中成药临床应用指导原则》对儿童的使用虽一定的规定，但相关内容还应细化，应强制规范说明书中对儿童的适应证、用法用量、注意事项等项目，以指导儿科合理使用中成药。

3.4 注射剂使用情况

从我院药品金额排序可以看出，抗菌药物和中药制剂前5位均是注射剂，从表4也可看出其使用率也有较高的比例，住院比例高达100%，可能与患儿多是由门诊转入的较严重病情和住院特殊的治疗方式有关。使用方式多为静脉滴注，门诊以单一和二联为主，较为合理;住院患者多联以上比例较大，其中三联179例，占抽查住院病历的 31.74%，四联为 147例，占31.82%，五联以上88例，占19.05%，腹泻和呼吸道感染并发症等严重患儿每天的输注数量在4组以上，占有较大比例。儿科患者尤其是婴幼儿，由于生理上的特点、静脉穿刺的困难性、以及大量输液可能带来的不良反应，都是值得注意的问题。如今滥用注射剂已成为继滥用抗生素的又一个严重危害健康的因素，当今国际上倡导口服给药，控制注射途径给药，目前WHO已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一［9］，因此采用合适的序贯疗法是减少输液的最好方法，同时是否应考虑住院患儿的100%静脉滴注的治疗方式能否有别的治疗方式替代，以减少注射剂使用率及不良反应的发生。

3.5 糖皮质激素使用情况

虽然糖皮质激素未在金额排序中出现，但儿科有一定的使用率，品种多为地塞米松注射液，用于体温38.5℃以上的患儿用于退热和毛细支气管炎等咳嗽、哮喘患儿的雾化使用，其他还有布地奈德混悬剂用于雾化，临床效果反映较好。

3.6 不合理用药情况

3.6.1 重复用药:占不合理用药第1位，主要体现在同类抗菌药物的联用上:(1)青霉素类和头孢菌素类联用，如头孢匹胺针+美洛西林/舒巴坦针、头孢哌酮针+阿洛西林针、羧苄西林针+头孢哌酮针。(2)青霉素和广谱青霉素类联用，如青霉素针+阿洛西林针静脉滴注，苯唑青霉素针+哌拉西林/他唑巴坦针。(3)大环内酯类联用，如阿奇霉素颗粒+醋酸麦迪霉素颗粒口服等，这些联用药物抗菌谱相似，作用机制相同，可竞争共同的靶位而产生拮抗，除可导致细菌耐药性增加，还应注意不良反应的叠加。

3.6.2 用法用量:占不合理用药第2位，主要为超剂量使用抗菌药物，如3岁患儿单次使用克林霉素0.45 g，qd，静脉滴注;7岁患儿，单次静脉滴注头孢替唑钠针3.0 g;2岁患儿给予头孢匹胺1.5 g，bid给药，虽然给药方式正确，但1日总量超量;9岁患儿单次使用头孢噻肟钠针4.0 g静脉滴注，虽然该患儿体重偏重，按公斤体重算接近药品说明书的儿童推荐用量，但该剂量已经和成人用量相当，是否应该引起重视，儿童体内的药物代谢毕竟不同于成人，如此超剂量使用，是否会给患儿带来意想不到的危害。

3.6.3 理化配伍禁忌:占不合理用药第3位，主要为头孢呋辛钠针+地塞米松针、苯唑西林针+地塞米松针、维生素B6针+地塞米松针、维生素C针 +维生素 K1针，可能与医师习惯性联用有关。

3.6.4 联用降低疗效:主要体现在抗菌药物与活菌制剂联用，如阿莫西林/克拉维酸钾片+四联活菌片(思连康片)联用，该药品说明书明确指出与抗菌药物不能同服，另外双八面体蒙脱石散与活菌制剂联用，也影响了活菌制剂的药效，应提醒患儿注意用药间隔时间。

3.6.5 溶剂不合理:主要情况为5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液与青霉素钠针或阿莫西林/舒巴坦针配伍静脉滴注，如无特殊需要这些药物宜选用0.9%氯化钠注射液作溶剂［10］。

4 结论

综上所述，我院儿科用药较为合理，但也存在不足，如抗菌药物和注射剂使用比例较高，三线抗菌药物夫西地酸使用较多，少数不合理用药情况等。由于儿科患者不同于成人的特殊性，因此其用药考虑因素也相对复杂，特别是随着新药的不断上市，药品品种与日俱增，可供临床选择的范围越来越广，各种药物的联合用药也日益增加，对儿科医务人员的合理用药水平也有更高的要求。为了安全、有效、经济、适当的使用药品，应进一步提高合理用药意识，加强合理用药知识的学习，坚持抗菌药物和中成药的使用原则，根据患儿病情合理选用，真正做到安全、合理、有效的用药，提高治疗水平。

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