2009年门诊西药房退药处方分析

李桂娥(广州医学院第三附属医院药剂科，广州 510150)

《医疗机构药事管理暂行规定》第二十七条规定:“为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换”［1］，但是在日常工作中患者退药的问题，给药学工作者带来很大的困扰，给予退药与相关管理条例不符，不退药又顾虑引起不必要的纠纷，同时退药的随意性也有可能令患者产生医师处方不严谨的错觉，而且退回的药品在一定程度上给管理带来了困难。另一方面患者在几个部门之间来回奔波，增加患者负担，易产生不满情绪。为了保证药品安全，减少退药，本文对我院2009年门诊西药房退药处方进行分析，提出整改措施，以加强药品管理，促进合理用药。

1 资料与方法

2009年我院门诊西药房的退药处方记录，包括退药的药品名称、处方医师、科室、退药的原因。2009年我院门诊西药房调配处方644 804张，退药处方为4 332张，占总处方数的0.67%。按退药原因，退药品种等进行统计并作分析。

2 结果

退药原因统计结果见表1。4 332张退药处方几乎包括药房所有种类药品，其中抗生素最多有526张，涉及36种抗生素，其次为中成药，第3位为激素类药物，退药较多的前6位种类见表2。药师主动干预产生的退药有352张，原因有输液的溶剂选择不当、溶剂的用量不当、药物的用法用量不当、药品的配伍不合理，见表3。

3 分析

3.1 退药原因分析

3.1.1 药品不良反应:不良反应导致退药占19.67%，其中又以抗生素引起的不良反应居多，最多为头孢菌素类，其次为β-内酰胺类，第3位为氟喹诺酮类，与药品不良反应的文献报告相符［2］。这与临床大量使用抗生素、联合用药多有关，表明应严格遵守抗生素用药原则，加强抗生素类药物的不良反应监测，以确保患者用药安全。各种退药品种的不良反应症状以皮疹及胃肠道反应居多，占83%以上，提示用药后不良反应的观察以皮肤及胃肠道反应为主。

表1 退药原因统计Tab 1 Statistics on the causes for drug-return

表2 退药较多的药品种类Tab 2 Categories of drugs with more drug-return

3.1.2 患者不用:原因有多种，有的是看了药品清单后嫌药价贵，有的是取药后发现家里还有同样的药，有的是看到医师开的药品以前用过觉得效果达不到自己的要求，依从性差而拒绝用药。随着人们的文化及素质的提高，许多患者有看药品说明书而对症服药的习惯，但对医药学知识一知半解，对药品说明书上列明的各种不良反应望而生畏，或者看到说明书上没有列明自己症状，而不敢服用，医师在短时间内也不可能对此作出详细的解释，为了不引起不必要的纠纷而顺从患者导致退药。如我院医师经临床研究发现西地那非(万艾可)能增加排卵日子宫内膜厚度，对提高临床妊娠率有显著的效果［3］，而为患者开具此药，但是一些患有不孕症妇女取药后知道是西地那非，认为这是男士所用药物，又看了药品说明书并没有列明不孕症妇女的用药指征，加上1粒药的价钱过百元，患者往往认为医师乱开药，这时就需要药师与医师沟通后认真向患者解释，增加患者对医师的信任。

表3 药师干预产生退药原因Tab 3 Pharmacists'interventions on the drug-return causes

3.1.3 病情变化:包括患者因病情变化而需要住院治疗，许多医院的电脑系统门诊与住院系统是分开的，住院患者配药由住院药房负责，在门(急)诊开的药患者住院时往往要退药。另外一种情况就是病情发生变化，原来开的药不适用，如安胎患者不慎流产，原来的安胎药则需要退药，这些情况下，条件合适我们都给予退药。

3.1.4 药师主动干预:药师在审核、配药、发药过程中发现医嘱有疑问，主动与医师沟通后产生的退药。常见的有:(1)输液的溶剂选择不当，如头孢地秦钠配伍复方氯化钠静脉滴注，因其含有乳酸钠易导致输液混浊。(2)溶剂的用量不当，如阿奇霉素静脉滴注溶剂过少，由于阿奇霉素药物化学性刺激血管内皮细胞，血小板或嗜碱粒细胞释放组胺等物质引起输液局部静脉疼痛，如果药物浓度过高，输入速度过快，血药浓度在短时间迅速升高，可加重这些反应［5］，阿奇霉素静脉滴注的正确用法是 1.0 ～ 2.0 mg·mL-1，1 mg·mL-1滴注 3 h，2 mg·mL-1滴注1 h，也就是250 mg阿奇霉素需配250 mL输注，但在临床上有的医师处方为100 mL配500 mg，浓度达5 mg·mL-1，这样的浓度输入体内，患者输注不到10 min则疼痛难忍，难以完成输注。遇到这样的处方我们一方面与医师沟通，重开处方，另一方面向患者解释，请患者配合办理退药。(3)药物的用法用量不当，如维生素B1静脉注射，氢化可的松用于肌内注射。药师应与医师沟通改正错误的用法，因为如果不按照药品说明书的用法用量，一旦出现事故将置医师和药师非常不利的地位。在工作中我们发现部分医师对药品的用法模糊，往往认为可以静脉注射的药物一定可以肌内注射。用量不当常见于口服用药次数不当，如多西环素在体内的血浆消除半衰期为12～22 h，正确服法是1日1～2次，1次2片，临床上有时医师开出1日3次、1次2片的医嘱，用药量明显加大，易引起血药浓度在体内积蓄导致不良反应。(4)药物配伍不合理，如泮托拉唑粉针与维生素B6注射液在同一容器内配伍，因维生素B6的pH值为2.85，而泮托拉唑为碱性化合物，pH为9.0，与维生素 B6注射液配伍后溶液的 pH偏酸性，在酸性溶液中泮托拉唑不稳定易降解。(5)诊断与用药明显不适，男性患者诊断为月经失调开具乌鸡白凤丸。在实际工作中我们发现，药师主动干预而产生的退药患者意见较少，稍作解释患者一般都给予配合，当然与医师的沟通同样重要。

3.1.5 收费错误:收费员操作错误导致的退药占相当一部分，这与收费员对业务的熟练程度和医保结算方式的多样化有关，以广州市为例，医保分为职工医保、铁路医保、居民医保、学生医保、灵活就业人员医保，其中居民医保又有普通居民医保和老年居民医保，几种医保的报销比例又有不同，门诊收费结算有普通门(急)诊统筹、门诊慢性病结算、门诊特种疾病结算，同一种药物普通门诊统筹与门诊慢性病结算的方法不一样，个人自付的金额也不同，如果收费员对业务不熟悉较易错收。

4 措施

4.1 加强与医师、患者两方面的沟通

药房的咨询窗口是与这两方面沟通的一个很好的桥梁，发药窗口药师工作量大，一时半会不可能解释清楚，可以请患者到咨询窗口，由资深药师向患者详细解释处方药物的用法、用量、需要患者注意的事项，尤其是出现不良反应时及时告知患者，同时与医师沟通找到合适的解决方法，增加患者的依从性。对于问题医嘱，我们的做法是:由咨询窗药师向医师发出医嘱疑问通知书，列明有疑问的项目，附上药品说明书，若医师坚持原来的医嘱则重签名，这时与医师沟通尤其重要，药师提出自己的疑问和看法时要有理有据，这就需要掌握相当的药品知识，熟悉药品说明书。

4.2 合理用药

一切以患者为中心，提高服务意识，强调“患者安全，我们的责任”，谨记用药安全，诊疗时认真细致，医师与患者的沟通是第一沟通，开具处方时多加解释，尤其是对于实验性或课题研究性用药更要解释清楚，让患者明白用药的目的，对于药品说明书未注册的用法尽量少用，无其他药物替代必须使用时，最好让患者签署知情同意书，处方时多花几分钟，可以避免日后许多纠纷，这也是保护自己的方法;注意患者的用药史，尤其要询问患者的药品不良反应和过敏史，不开大处方，避免给患者以造成不必要的负担，减少退药。药师在审方、配方、发药时要严谨，对药物的注意事项、特殊用法一定要交代清楚，对于患者用药来说药房是重要的关口，发现疑问要及时纠正和解决。

4.3 加强业务学习，及时总结

每月进行处方点评，对出现问题较多的医嘱及时汇总，通过药讯的方式公布，坚持临床药师下临床，定期举办面向全院的药学讲座，大力宣传合理用药。因为药品不良反应的退药，要认真记录，并如实填写《药品不良反应报告书》，及时上报药品不良反应监测中心。

4.4 既要防止恶意退药，也要简化退药手续

由于收费员操作失误产生的退药，电话联系药房在电脑上办理退药，避免患者来回奔波;药房方面的原因如帐物不符产生的缺药，由药房发出退药凭据，两名药师签名;其他方面的退药，由医生填写退药通知书，两名医生签名，严格规定并执行退药的期限，自费患者为1个星期内，医保患者由于医保系统的特殊性退药必须在24小时内办理;对退回药品严格把关，逐项登记，冷藏、拆零裸露、外包装破损药品一律不予退药，核对批号，防止不合格药品回流药房。

［1］卫生部，国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定［N］.http://www.moh.gov.cn/sofpro/cms/previewjspfile/mohyzs/cms_0000000000000000073_tpl.jsp?requestCode=18787＆CategoryID=6707

［2］王瑛琦，张业象，江 静.对抗生素不良反应监测的报告分析［J］.今日药学，2009，3(19):12.

［3］苏念军，杨翠莲，李 冰，等.口服万艾可改善子宫内膜容受性的初探［J］.热带医学杂志，2006，8(6):889.

［4］郭玉红.阿奇霉素注射液常见不良反应及护理对策［J］.中国当代医药，2009，20(16):78.

［5］张相彩，吕小琴.注射用泮托拉唑钠与3种常用注射液的配伍稳定性考察［J］.中国药师，2009，3(12):331.