阴道分泌物的检验与分析

刘 福 晏一凡 张万雄 徐泽方

云南省富源县人民医院 655500

阴道分泌物是女性生殖系统分泌的液体,是阴道黏膜、宫颈腺体、前庭大腺、子宫内膜等分泌液体的总和。正常阴道分泌物为白色稀状或者稀糊状,无气味,适量;而异常阴道分泌物其颜色不一,性状差异大,有特殊异味,量增多或减少。正常阴道分泌物中一般存在大量阴道杆菌或上皮细胞,偶见白细胞或无球菌生长的基本规律;而异常阴道分泌物其特点是阴道杆菌消失,白细胞增多,大量球菌生长,此外,因感染的程度不同,可能存在滴虫、霉菌、细菌(加特纳球杆菌或者阴道嗜血杆菌、肾形相对双球菌、厌氧性链球菌、溶血性链球菌、产气荚膜杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等)、阿米巴及弓形虫、病毒(疱疹病毒、巨细胞病毒等)及其他病原微生物等病原体导致感染或重叠感染。因此,阴道分泌物中的病原体直接或间接地威胁着妇女的身体健康,但由于医疗条件的限制及检验手段的局限性,结合我院实际,笔者对近三年来自妇科的8 646例阴道分泌物标本进行滴虫、霉菌、加特纳球杆菌及线索细胞、肾形相对双球菌、阴道杆菌及纤毛菌、条件致病型小杆菌、条件致病型球菌、核异质细胞及癌细胞、白细胞或者脓细胞等的检验。根据检验结果及结果的统计数据来全面分析阴道分泌物病原体感染的严重性和复杂性,探索感染的平衡性,寻找感染的规律性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 基础资料 笔者对自2007年10月-2010年10月期间,来自妇科8 646例阴道分泌物标本进行检验;患者年龄18～45岁,平均年龄31.5岁。标本状况范围:均为生殖系统出现不同程度临床症状患者的分泌物标本。

1.2 试剂 阴道分泌物快速染色试剂盒,0.9%生理盐水,培养基(血平板,巧克力色平板),以及相关选择性鉴别培养基;药敏纸片(北京天坛药物生物技术开发公司)。

1.3 检验设备 光学显微镜、培养箱、玻片、酒精灯等。

1.4 方法 以岳阳迅超生物技术有限公司生产的阴道分泌物快速染色试剂的操作方法为主,盐水涂片湿片法作参考或二者相结合的方法进行检验:(1)与妇科医生进行交流,专业培训,掌握正确取样处理标本的方法,获得反映客观状态和真实情况的标本,确保标本涂片染色结果和细菌培养结果的科学性,可靠性和客观性。(2)认真阅读及读懂阴道分泌物染色试剂说明书,掌握染色原理、操作方法、注意事项和适应范围。(3)操作方法:将分泌物涂于清洁的玻片商制成厚薄适宜的标本,自然晾干或酒精灯烘干后固定,染色(标准法:滴加B液并布满涂片,再滴加等量A液混合染色2min;快速染色法:A液1滴染色30s～1min,水洗后加B液1滴染色1min水洗)观察标本成分。(4)涂片染色的判定标准:①线索细胞是加特纳杆菌(6对或6对以上)感染上皮细胞形成的;肾形相对双球菌感染中性粒细胞(6对或6对以上)的标准;②细胞核呈紫黑色,将呈浅蓝色至淡红色不等;③细菌呈蓝色至深蓝色;④滴虫核小紫蓝色、浆天蓝、灰蓝或淡红色;⑤霉菌孢子呈深蓝,菌丝呈灰蓝色等。同时对涂片呈阳性的例数进行细菌培养和药敏试验的检验研讨。

1.5 检验评价 遵行科学原则,坚持标准规范检验。在检验标本的过程中采用“正假设,反推回”的方案,即根据标本的颜色、性状等提出问题、解决问题,得出结果又将结果进行前瞻性回顾分析,全面思考病原体的复杂性、平衡性、动态性的存在表现;确保检验统计数据的科学性、客观性或价值性。

2 结果

2.1 结果分析 8 646例标本中检出阳性标本(特指清洁度Ⅲ～Ⅳ度)3 905例,占45.2%,其中检出滴虫 1 035例,占 26.5%;霉菌 1 283例,占32.9%;加特纳杆菌59例,占1.5%;淋球菌 368例,占9.4%;核异质细胞3例,占0.07%;条件致病型菌(球菌)1 283例,占32.9%;其他(如阴道杆菌、WBC)109例,占2.8%。2008年度涂片染色(Ⅲ～Ⅳ度)共检出 1 073例占总阳性(3 905例)的27.5%,2009年度共检出1349例,占34.5%,2010年度共检出1 483例,占38.0%。标本涂片染色结果(Ⅲ～Ⅳ度)的构成状况及常见混合模式汇总情况(见表1):(1)从整体来看,霉菌、滴虫、条件致病型球菌(++～++++)的比例最高,分别为32.9%、26.5%、32.9%,同时三者亦是混合感染病“源”的主要内容;从各年度来看,构成比变化不大,如:霉菌2008年度为38.2%,2009年度为32.3%,2010年度为29.5%等,这是医院、妇科、检验手段、治疗水平共同攻克的成果,是可喜的。(2)常见混合模式:“霉菌+条件致病型球菌+白细胞”占54.9%第一位;其次,“滴虫+条件致病型球菌+白细胞”占41.4%;还有其他模式有待于探讨。(3)从表中可以看出可能生长细菌的例数为1 819例(59+1 283+368+109),涂片染色条件致病型球菌(++～++++)1 283例占70.5%;肾形相对双球菌368例占20.2%,其他微生物占6.0%左右,也应值得关注。

表1 8 646例分泌物标本涂片染色清洁度Ⅲ～Ⅳ度构成比及混合模式汇总表〔n(%)〕

表2集中表现出涂片染色以Ⅲ～Ⅳ度为前提,条件致病型球菌(+++～++++)的细菌培养检出总和状态下的构成比,从表中可以看出培养检出的细菌为微球菌属139例,占培养共检出873例的15.9%,葡萄球菌属331例占37.9%,链球菌属17例占1.9%,大肠杆菌329例占37.7%,绿脓杆菌42例占4.8%,变形杆菌15例占1.7%。葡萄球菌属与大肠杆菌基本接近:细菌的检出是针对性用药的关键。

表3为典型两种细菌药敏试验敏感或耐药比例汇总,显示与我院其他标本分离细菌的药敏试验结果基本一致。表现为金黄色葡萄球菌对头孢类有一定的敏感性;大肠杆菌对环丙沙星、氧氟沙星等有一定的敏感性;二者对青霉素100%耐药。

表2 培养结果与涂片检出阳性关系汇总表〔n(%)〕

2.2 结果评价 阴道分泌物标本中病原体的种类繁多,不同种类的病原体其感染性质、致病力、侵入部位及方式也各不相同,值得分析探讨或研究。本次结果调查采用“由浅入深、由表及里、层层深入、整体与局部相结合”的原则,使检验结果具备科学、客观、合理的特征。

3 讨论

3.1 感染趋势 本次调查结果显示阴道分泌物标本主要以混合感染为主。病原体的种类繁多,不同种类的病原体其感染性质、致病力、侵入部位及方式也各不相同。病原体感染的复杂性和严重性、客观性和动态性,是一项长期性、艰苦性的工作;只有建立科学化的检验手段,提高规范化的治疗水平,才能降低病原体对妇女的感染率,减少病原体对妇女的危害或威胁。

3.2 阴道杆菌对女性生殖系统的自净作用 阴道杆菌即嗜酸乳杆菌(革兰氏阴性杆菌,长5～6μ m,两端略钝圆,边缘整齐),把上皮细胞中的糖元分解为乳酸,乳酸维持阴道pH 值3.8～4.4或4.0～5.0,从而抑制细菌的生长繁殖。这种作用称为阴道自净作用(可以理解为阴道杆菌、上皮细胞、糖元、乳酸呈一定的正相关性;而与细菌生长繁殖呈一定的负相关性)。本次检验调查结果显示了自净作用的客观性:清洁度Ⅲ～Ⅳ度中仍然检出109例阴道杆菌(2.6%),说明阴道杆菌在生理和病理状态下,在平衡“内环境”的稳定性方面均发挥极其重要的作用。

表3 两种细菌药敏试验统计结果汇总表(%)

3.3 清洁度报告方法的探讨 传统报告的清洁度是以阴道杆菌、上皮细胞、白细胞和杂菌的多少来判定,很粗略或笼统,对同一份标本,人为系统误差较大,标准很难统一,容易出现漏检;很难满足临床和治疗的需求。但随着研究的深入,清洁度的报告方法采用半定量的报告方式,这种报告方式的判定标准仍然是以数量定位为基础,还应进一步地结合标本真实状况来判断更为科学和客观。根据笔者的检验实践或经验,认为清洁度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的报告应兼顾传统方法和半定量方法以及联系临床全面质量控制后动态分析,反映标本真实状态来报告(以球菌++为主线)更具科学性、客观性和规范性。报告方法如下:Ⅰ度:阴道杆菌(++++),上皮细胞(++++),白细胞0～5/HP,球菌(-)。若阴道杆菌出现染色的多色性,上皮细胞有破坏的迹象,白细胞不完整,有部分纤毛菌,应考虑该标本为急性感染状态,应提高清洁度来报告。Ⅱ度:阴道杆菌(++),上皮细胞(++),白细胞5～15/HP(+),球菌(-)。阴道杆菌出现染色的多色性,并与纤毛菌相结合即变异性,上皮细胞覆盖部分小杆菌成线索细胞,白细胞中性粒细胞的比例较大,虽球菌(-)或不典型存在,考虑报告清洁度Ⅲ度。Ⅲ度:阴道杆菌(-),上皮细胞(-),白细胞 15～30/HP(++),球菌(++)。(1)出现细菌染色的多形性如杆状,球杆形、球状、白细胞变形程度较高,只见核或浆破坏分解成碎片在背景中;(2)观察成分时,除(1)外,大量颗粒状物质等存在,应该提高清洁度报告Ⅳ度。Ⅳ度:阴道杆菌(-),上皮细胞(-),白细胞大于30/HP(++++),球菌(++++)。(1)检验实践中,白细胞大于30/HP(+++～++++),且白细胞变为脓细胞,只见核或颗粒核,浆分解,阴道杆菌不为(-)而(+++～++++),上皮细胞不为(-)而是覆盖了(++～++++)小杆菌;出现细菌染色的多形性和同类细菌的多色性等。(2)大量球菌、白细胞、滴虫、霉菌、淋球菌加特纳杆菌等均应报告清洁度Ⅳ度;血性标本、滴虫霉菌、白细胞(+)但白细胞变形性大等均应报告Ⅳ度。阴道杆菌,上皮细胞,在Ⅳ度中阴道杆菌不为(-)而为(+++～++++)的情况,是感染微生物后患者自身免疫调节的现象,不能凭阴道杆菌,上皮细胞的数量报告为Ⅰ度或Ⅱ度,是绝对错误的,应综合分析,全面思考,准确报告。

3.4 颜色、感染状态的“理论与实践”的探讨 (1)黄色、黄绿或绿色,泡沫状、黏液型、脓性样型分泌物为滴虫性感染状态;(2)白色或豆腐渣样或腐生物型分泌物,霉菌感染状态;(3)颜色多样型,性状多样型,气味特殊型分泌物为息肉,肌瘤或癌的状态;(4)脓性型分泌物为细菌感染状态等;(5)其他类型分泌物:病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、螺旋体感染状态等等。颜色,感染状态的“理论与实践”探讨,旨在确保结果的准确性,为临床选择正确药物提供方向,或为合理使用抗生素提供依据。

3.5 今后的做法 建立定期或不定期的体检制度,做到“早检查,早发现,早治疗”,提高检验水平,研究规范治疗方案,动员一切力量,关注女性的身体健康。

1 何德奎.白带标本中白色念球菌带菌状态与致病状态形态差别的探讨〔J〕.临床检验杂志,2001,19(4):234.

2 林挺,陈玉云,刘波.真菌镜检涂片浮载液KOH 的改良〔J〕.临床检验杂志,2000,18(4):195.