“分级预防法”用于预防恶性血液病病人医院感染的效果评价1)

孙晓敏,范旭畅,王兴绒

恶性血液病主要指原发于或累及造血组织并以血液学异常为主要表现的疾病,包括急慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。治疗这些疾病的主要方法是化疗,而一般情况下化疗结束7 d～14 d骨髓处于抑制期[1]。在此期间作为机体主要防御功能的中性粒细胞减少,病人容易出现感染、发热等,当中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L时,发生感染的可能性更大[2],因此积极采取预防措施,及时有效控制感染,是治疗中的重要环节。从 2008年1月1日我科采用了“分级预防法”,对244例住院的恶性血液病病人化疗后中性粒细胞减少期进行预防性监控,及时评估病人的易感程度,加强改进护理措施,督促措施落实到位,取得一定效果,现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择经骨髓活检确诊的恶性血液病接受化疗后中性粒细胞计数低于2.0×109/L的住院病人共522例,排除化疗疗程未完、病故或出院者,以及化疗前已有感染的病人。将2008年 1月—2009年 12月采用“分级预防法”管理的 244例病人设为试验组,将病人分为高度易感者(中性粒细胞<0.5×109/L)和低度易感者(中性粒细胞0.5×109/L～2.0×109/L),及时观察记录医院感染情况。将2006年1月—2007年12月采用常规护理措施的278例病人设为对照组,回顾性调查医院感染率。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理措施 ①保持病室空气新鲜,定时开窗通风,每周紫外线消毒病房3次,每次30 min,室内物品、地板每日用含氯消毒液擦拭2次。②采用湿式扫床法,避免尘土飞扬,每周更换床单、被服1次,有污染者随时更换。③限制探视,限制陪护,杜绝上呼吸道感染及其他传染病病人探视。④每日用1︰5 000呋喃西林液漱口4次。⑤医务人员进行各种操作时严格执行无菌技术操作,防止医源性感染。⑥定期进行物体表面及工作人员手、空气微生物监测采样。

1.2.2 试验组护理措施

1.2.2.1 评估 每周一、四固定责任护士对住院病人的中性粒细胞计数进行评估,根据中性粒细胞减少病人分级方法,制作床头标志:高度易感者用红色标志,低度易感者用黄色标志。标志可挂于床头,上有口罩、洗手图案,提示医务人员、家属及病人接触病人前洗手、戴口罩。

1.2.2.2 护理措施 ①病室每日通风3次,每次20 min～30 min。室内禁放植物花草。高度易感者调至小病房(2人间或单间),每日紫外线消毒病室60 min;低度易感者每周一、三、五紫外线消毒病室40 min。所有病室每日均用“84”消毒液擦拭床旁桌、床栏及柜子3次。②限制查房人数,高度易感者限2人或3人同时进入病室查房,低度易感者同时查房人数不超过5人,仅1人陪护。要求病人在查房或亲友探视时均需戴口罩。③落实手卫生,给科内所有医务人员配备口袋装手消毒剂,在连续查房或治疗操作完1位病人时及时消毒双手,避免交叉感染。给科室更换长臂水龙头、增设擦手纸等措施。④高度易感者的被服每周更换2次,低度易感者的被服每周更换1次,如有污染时随时更换。要求高度易感病人每周更换内衣2次,低度易感病人每周更换内衣1次,出汗或污染时随时更换。⑤采用复方氯己定漱口并教会病人漱口的方法,高度易感病人每日漱口6次,低度易感病人每日漱口4次,有口腔感染者应用甲硝唑或碳酸氢钠液漱口等相关药物并增加次数,牙龈出血者每日口腔护理2次或3次。⑥高度及低度易感病人每日均用1︰5 000高锰酸钾液坐浴2次,大便后清洗外阴并坐浴1次。⑦注意饮食卫生,不食生、冷、剩饭、凉拌菜,少食煎炸食品,食用水果时削皮后食用。高度易感病人无菌饮食,所进食物经微波炉中高功率蒸煮3 min～5 min后方可进食,低度易感病人注意饮食卫生。

1.2.3 观察指标 观察两组病人住院期间的医院感染率及感染部位。

2 结果

2.1 两组病人医院感染率比较(见表1)

表1 两组病人医院感染情况比较

2.2 两组病人感染部位比较 试验组呼吸道感染率、口腔感染率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);其余各部位感染率两组差异无统计学意义。见表2。

表2 两组病人各部位感染比较 例(%)

3 讨论

化疗后骨髓抑制是化疗药物最常见的剂量限制性毒性,作为机体重要防御功能的中性粒细胞减少是病人并发感染、发热最主要的因素[3]。如何使这些化疗后中性粒细胞减少病人安全度过骨髓抑制期,是临床护理的一个难点问题。我科从突出工作重点、落实预防感染措施入手,采用了“分级预防法”,对恶性血液病化疗后中性粒细胞减少病人采取加强护理措施,经过近两年的实践,试验组较对照组医院感染率降低了17.43%。说明分级预防法的实施能降低医院感染的发生。且试验组呼吸道感染率、口腔感染率低于对照组,差异有统计学意义。说明加强自我防护(病人主动戴口罩、洗手、按要求次数漱口)、病室通风消毒、限制探视等措施的实施,减少了外源性感染机会,有效预防了呼吸道、口腔感染的发生。

感染重在预防,而通过护理措施采取预防手段是关键。我科根据恶性血液病化疗后出现骨髓抑制的特点,以及参照相关文献“病人感染发生率与程度和粒细胞的数量呈正相关”[4]的依据,制定了“分级预防法”,该方法的特点是:第一,目标明确、针对性强。以往的护理方法是对病区内所有病人按照常规护理采取感染预防措施,未对重点人群、重要时段、措施落实情况进行关注,而“分级预防法”是对病区内中性粒细胞减少病人进行重点关注,在特殊时期进行加强改进护理措施,及时评估病人易感程度、动态管理,确保重点病人护理措施的落实,尤其在护理人员缺乏时保证重点病人护理质量。第二,该方法可操作性强。由责任护士根据血常规结果计算病人中性粒细胞计数,同时也详尽掌握了病人的主要化验指标,这为更好地实施整体护理奠定了基础。第三,标志醒目。易感标志挂于床头,一目了然,提醒各类人员了解病人的易感状态,提示医务人员、家属、病人全员参与,自觉执行预防措施。第四,形式多样,便于病人主动参与。通过定期口头健康宣教及向易感病人发放健康教育单,指导具体方法让病人更好的掌握并积极采取预防医院感染的措施。第五,督促落实,及时记录落实情况。预防医院感染的重点是落实措施,责任护士定期对病人措施落实情况进行督促,让病人主动参与,积极采取感染预防的措施。

“分级预防法”在我科经过近两年来的实践,证明该方法对降低恶性血液病病人化疗后中性粒细胞减少时感染的发生是有效的。我科也摸索出一些经验:首先,全员参与、共同配合;第二,责任护士需相对固定,并且安排有高度责任心、经验丰富、年资高、具备熟练的专科知识的护士担任;第三,根据病人的具体情况(文化程度、住院次数、依从性等)采取不同的健康宣教方法;第四,及时登记病人措施落实情况以及未落实的原因,并分析原因采取应对措施;第五,定期与控制感染部门联系,分析感染原因,制订并落实整改措施等保证措施的有效落实。

[1]卢美秀,许淑莲.现代护理实务全书[M].深圳:海天出版社,1998:180;1173.

[2]高芳,骆秋芳.血液及造血系统疾病病人的护理[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:126.

[3]张德玉,胡昕.化疗药物的不良反应及护理[J].全科护理,2010,8(9B):2387-2388.

[4]斯崇文,贾辅忠,李家泰.感染病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:1345.