无痛超导可视下金属单环嵌顿取出30例

毛华芬 (宁波市妇儿医院 315012)

宫内节育器(IUD)因其安全有效、简便、经济、可逆等优点，被广大育龄妇女普遍接受，成为我国育龄妇女的主要节育措施。嵌顿是宫内节育器使用过程中常见的异常情况，随着宫内节育器的普及，其发生率有逐年升高的趋势。金属单环是目前最常见的避孕环，嵌顿率较高。本文对无痛超导可视下金属单环嵌顿取出30例的资料进行回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例，年龄25～60岁，平均(41.2± 4.5)岁；放置宫内节育器1～25年。术前均经B超检查确定安放金属单环。10例为育龄妇女，14例为围绝经妇女，6例为绝经1年以上的妇女。首诊外院取器失败疑IUD嵌顿9例。30例均在无痛超导可视下取器成功。

1.2 IUD嵌顿的诊断标准[1]B超监测情况下需抽丝才能取出的IUD，检查取出的IUD附有宫壁肌组织。

1.3 方法 术前禁食6小时，禁饮2小时，术中面罩吸氧，建立静脉通道，麻醉师快速静脉注射丙泊酚(力蒙欣，西安力邦制药有限公司)1.0～1.5mg/kg诱导麻醉，待睫毛反射消失，立即开始手术操作。方法：①超导监视定位下用常规手术钩取IUD，试拉环时拉不动，而且子宫也随之一起移动。用适当力量按患者体位方向拉出部分环圈至宫颈外口，左手持取环钩继续向外牵拉，右手持长弯血管钳在宫颈外口处固定IUD双环丝，取下环钩，用两把血管钳缓慢交替跟进慢慢拉出，以防断裂。按上述方法，使环丝与嵌顿部位的子宫内膜及肌纤维松脱分离，可见钩住的环圈部分细弹簧拉开，甚至变成直线，环圈可被完整取出。经B超检查确定宫腔空虚，无残留碎片，术毕。②对断裂或残留宫内的嵌顿IUD断节，扩宫后超导监视定位下用刮匙刮取游离于宫腔的断端IUD至宫颈外口，再用血管钳夹住取出。③超导定位确定IUD在宫腔内，但术中不能钩取的IUD，用刮匙刮去IUD表面覆盖层后，再钩取。对绝经多年，子宫萎缩扩宫困难者，可用替勃龙2.5mg每天一次口服，连服一周软化宫颈后，再按方法①取器。术中采用惠普多功能监护仪监测无创血压、脉搏、呼吸、心率及血氧饱和度，分别记录术前、术中、术后上述各参数的变化值，观察术中阴道出血量、宫颈松弛度、镇痛效果及体动、迷走神经兴奋症状的发生情况;并在术后进行镇痛/觉醒(OAA/S)评分[2]205。

1.4 评定指标

1.4.1 镇痛分级 参照世界卫生组织疼痛程度分级标准。0级：患者无疼痛，表情自如，全身无不良反应，始终保持安静与合作。Ⅰ级：疼痛可忍受，腰酸痛，微汗或不出汗，全身不良反应轻，能保持合作。Ⅱ级：明显腰酸痛，伴出汗，呼吸急促，但可忍受，勉强保持合作。Ⅲ级：疼痛剧烈，不能忍受，喊叫，不能保持合作。

1.4.2 人工流产综合征的诊断标准 术中心率降至60次/分以下或心率下降超过20次/分，并伴恶心、呕吐、心悸、胸闷、头晕、面色苍白及出冷汗，5项中有3项以上者；或术中血压降至80/60mmHg以下，或收缩压下降20mmHg以上且有3项全身反应者。

1.4.3 镇痛/觉醒评分 按表1评定。

2 结果

30位患者均在无痛超导可视下取器成功。术中镇痛完善，未发生子宫穿孔、人工流产综合征等，阴道出血少。29例(96.7%)患者生命体征平稳；1例(3.3%)患者有轻度舌根后坠表现，一度血氧饱和度(SPO2)降至90%以下，经上抬下颌、面罩加压吸氧后病情稳定。术中1例(3.3%)发生肢动，经追加力蒙欣症状缓解，手术安全进行。

表1 OAA/S评分方法

3 讨论

非麻醉状态下的取环术，由于手术对宫颈及宫体的牵引和刺激，特别是嵌顿环取出手术难度大，手术时间相对延长，可使患者产生不同程度的迷走神经兴奋所致的类似人流综合征症状及严重的疼痛感觉。

将无痛、超导、取环技术结合应用于取环术中，可正确定位并明确节育器嵌顿的诊断，避免盲目性，降低子宫内膜损伤及子宫穿孔的发生率。比起宫腔镜下取环，此方法经济、方便、无需住院，受到患者的普遍欢迎。

力蒙欣具有诱导迅速，清醒快，麻醉深浅度易于调控的特点。临床副作用较其他麻醉方法少而轻[3]，适合门诊短小手术。力蒙欣静脉麻醉阻碍了神经冲动的传导，瞬时血药浓度可使麻醉深度达Ⅲ期一级[2]207，镇痛完善，从而使受术者疼痛消失，利于手术操作，对生理干扰轻，迷走神经兴奋症状减少至零，用药后恶心、呕吐发生率低，对术后恢复有益，手术完毕3～5分钟可完全清醒，60分钟左右患者可以安全离开门诊。力蒙欣对取环患者具有良好的催眠、镇痛、提高痛阈作用，术毕清醒迅速、完全，并发症少，无不良记忆，从而达到无痛取环目的。用药后有3.3%肢动发生率，并对呼吸、循环有一定的抑制作用。本组中1例患者有轻度舌根后坠表现，经上抬下颌，面罩加压吸氧后病情稳定。故行此术时术前准备一定要完善，各类急救设备要齐全，如吸氧装置、气管插管装置、简易呼吸囊、阿托品等，围术期必须加强安全护理。

[1]邓志莉.宫内节育器取出困难26例分析[J].第一军医大学分校学报，2003，6（26）：42.

[2]程华春,邵芸,杨华，等.无痛人工流产术中患者体动反应预防及其机制的探讨[J].上海医药, 2003, 26(3):204-207.

[3]朱平增,程红梅,焦岩,等. 力蒙欣复合麻醉用于门诊无痛人流的临床观察[J]. 河南诊断与治疗杂志，2001，15（3）：146.