自拟黄斑消肿汤联合激光治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿临床研究

张沧霞 田石琦 郑艳霞

2河北省唐山市眼科医院

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一种常见的视网膜血管性眼病，其并发症黄斑水肿（macular edema，ME）是导致视网膜静脉阻塞患者视力丧失的重要原因，严重或长期的黄斑水肿会造成永久的视力损害〔1-4〕。RVO性黄斑水肿因目前尚无有效的治疗方法而备受关注〔5〕。本病属中医“暴盲”或“视瞻昏渺”的范畴，病因虽多，但最终导致气血运行迟缓、瘀滞眼络而导致视力下降。我们采用口服自拟黄斑消肿汤联合黄斑区氪黄激光格栅样光凝治疗本病，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源

河北医科大学沧州中西医结合临床医学院眼科及唐山市眼科医院2007年9月～2010年1月患者102例（102眼）。男性 54例、女性 48例，年龄 38～78岁，平均63岁，有高血压病史者34例，占33.3%，有糖尿病史者15例，占14.7%。

1.2 病例纳入标准

经直接、间接检眼镜及眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查确诊为视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿，伴或不伴新生血管、无灌注区；单眼发病；发病时间均在3个月内，未做过视网膜激光光凝且无严重全身性疾病。

1.3 病例排除标准

曾接受过视网膜激光光凝治疗；同时合并有其他视网膜疾病；发病时间超过3个月；血液病、心、肝、肾严重损害及精神病患者；屈光间质明显混浊及其他可能影响激光光凝、无法判断疗效者；妊娠、哺乳期妇女或年龄在18周岁以下者；有过敏史，不适合行FFA检查者。

1.4 分组

全部病例随机分为两组，其中单纯激光组46例（46眼），中药联合激光组56例（56眼），经统计学处理，两组性别、眼别、年龄匹配，病程、治疗前视力、眼底表现及FFA、OCT检查等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

单纯激光组：均采用美国科以人Z1836B3多波长激光氪激光的黄光行格栅样光凝，激光参数：光斑100～200 μm，曝光时间 0.2 s，能量 100～200 mW，光斑间距为1个光斑大小，Ⅰ级反应。对视网膜出现无灌注区的患眼配合行覆盖全部无灌注区的光凝，视网膜周边部或赤道部有大片毛细血管无灌注区和（或）新生血管者采用全视网膜光凝（PRP），一般分4次完成。采用多波长激光氪激光的黄绿光，激光参数：光斑 200～400 μm，曝光时间 0.1～0.2 s，能量 300～400 mW，光斑间距≤1.5 个光斑，光斑强度 ⅠⅠⅠ级〔6〕。

中药联合激光组：中药基本方：采用自拟黄斑消肿汤：车前子 15 g，三七 4 g（冲服），苍术 15 g，茯苓12 g，泽兰 12 g，益母草 20g，川牛膝 15g，薏苡仁 12 g，陈皮10g，加水400ml煎至100ml，日1剂早晚分服。服药1个月。激光光凝方法：同单纯激光对照组。伴有高血压、糖尿病的患者内科控制血压、血糖。考虑血管炎症所致的年轻病例，配合口服醋酸泼尼松片。

中药基本方加减：（1）辨证加减：气滞血瘀型：多见于年龄较轻，可有情志不遂诱发因素，一般起病较急，双眼干涩，两胁胀闷，善太息，口苦，舌质暗边有瘀点，脉弦细，加以疏肝理气之品（柴胡、枳壳、川芎、当归、白芍）；肝阳上亢型：多见于有高血压病史的患者，烦躁易怒，面红耳赤，眩晕，口干苦，舌质暗红苔黄，脉弦有力，加以平肝潜阳之品（白芍、石决明、决明子、钩藤、煅龙骨、煅牡蛎）；气虚血瘀型：多见于有糖尿病史者，体质较弱，或久病伤气耗阴，倦怠乏力，舌质萎黄或舌淡，脉细涩，加健脾益气、活血通络之品（黄芪、党参、赤芍、当归、川芎、红花）。（2）分期加减：发病初期，病程在1个月以内，视网膜出血新鲜，出血量较多加白茅根、小蓟、藕节等凉血止血；病程在1～3个月，视网膜出血暗红并有黄白色渗出者，加桃仁、红花、地龙等活血化瘀药物〔6〕。

1.5 疗效判定标准

两组治疗1个月后，检查视力、眼底表现、FFA、OCT，综合评定疗效。

显效：视力提高3行以上，或/和黄斑水肿完全消退，FFA显示黄斑荧光素渗漏消失，OCT图像显示黄斑水肿消失。有效：视力提高2～3行，或/和黄斑水肿部分消退，FFA显示荧光素渗漏范围缩小，OCT图像显示黄斑水肿减轻。无效：视力无明显提高，黄斑水肿不变或加重，FFA显示荧光素渗漏范围无变化或扩大，OCT显示黄斑水肿无改善或加重。

1.6 统计学处理

应用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，采用卡方检验。

2 结果

单纯激光组：视力提高14眼（30.43%），视力稳定 23眼（50.00%），视力下降 9眼（19.57%）；FFA 示黄斑区无明显渗漏21眼（45.65%），渗漏缩小 16眼（34.78%），渗漏无明显变化或加重9眼（19.57%）；OCT图像显示黄斑水肿消失7眼（15.21%），黄斑水肿减轻 30眼（65.22%），OCT图像无改善或加重9眼（19.57%）。中药联合激光组：视力提高17眼（30.35%），视力稳定 36眼（64.29%），视力下降 3眼（5.36%）；FFA示黄斑区无明显渗漏39眼（69.64%），渗漏缩小14眼（25.00%），渗漏无明显变化或加重3眼（5.36%）；OCT图像显示黄斑水肿消失15眼（26.79%），黄斑水肿减轻 37眼（66.07%），OCT 图像无改善或加重4眼（7.14%）。两组综合疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 单纯激光组与中药联合激光组治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的疗效比较（眼只数，%）

3 讨论

视网膜静脉阻塞是眼科常见致盲性血管性疾病，可分为视网膜分支静脉阻塞（BRVO）和中央静脉阻塞（CRVO），其并发症和后遗症较多，其中黄斑水肿是RVO最常见，也是严重危害视力的并发症之一。尽管阻塞部位稍有不同，但BRVO和CRVO均会发黄斑囊样水肿（CME），发生率为46.7%，其低视力和失明率为57.4%，是导致RVO视功能损失的首要原因〔7〕。近年来有很多文献报道眼内注射曲胺奈德（TA）治疗黄斑水肿效果良好，但常需重复注射，并且有高眼压、白内障、眼内炎等严重的并发症〔8-10〕，故不被所有患者接受。采用中西医结合方法，以激光联合中药治疗RVO性黄斑水肿已渐被眼科医师认可，但围绕激光的治疗时机尚存争议，中药治疗的辨证分型和诊疗排纳标准也不尽相同〔11-13〕。

本研究均在发病3个月内实施黄斑区格栅样光凝，部分视网膜出现大面积无灌注区者行视网膜光凝。通过有效的光凝使视网膜血管壁渗漏减少，同时降低病变区的耗氧量，改善缺血缺氧状况，保证黄斑的血液循环，缓解早期黄斑水肿，保存视力。研究发现，早期治疗对视力预后至关重要〔14〕，一旦明确黄斑水肿诊断应及早进行格栅样光凝治疗，若等到病变累及到黄斑周围60%以上微血管闭锁时，光凝不但没有益处，反而加重黄斑水肿，使视力丧失〔15〕。

中医认为视网膜静脉阻塞是全身性疾病的局部表现，疾病在肝肾而发病于目，黄斑区位于视网膜中央属足太阴脾经，故视网膜静脉阻塞性黄斑水肿与肝、脾、肾三脏关系密切，多因三脏功能失调，气机停滞，血行缓慢，津液不行所致。临床上根据不同的全身症状，分为气滞血瘀型、肝阳上亢型、气虚血瘀型，治疗时酌情予以疏肝理气、平肝潜阳、活血益气等药物灵活加减。

脾者诸阴之首，目者血脉之宗，目得血而能视，眼赖脾之精气的供养才能视。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利。肾为水脏，其精气充盛，气化有权，对于体内津液的输布和排泄，以及维持体内津液代谢的平衡起着极为重要的调节作用。我们根据多年经验自拟黄斑消肿汤，从行气活血、疏肝健脾、利水益肾入手，使脾运化水湿功能健旺，肾气充盈，固摄有利，而血不致溢出脉外，水液不致停滞。

方中车前子归肝、肾经，有利尿渗湿明目之功，善通利水道；三七入肝经血分，功善止血又能化瘀生新，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点，长于促进出血吸收；苍术燥湿健脾，长于去湿尚有明目之功；薏苡仁、茯苓相伍健脾渗湿，利水消肿；泽兰、益母草合用活血祛瘀利水消肿；川牛膝活血利水，引血下行而补肝肾；陈皮理气健脾和中，燥湿化痰温通行气，调畅中焦而使之升降有序。

气滞血瘀型加柴胡、枳壳、川芎、当归、白芍，使祛瘀不伤血，止血不留瘀，与前药配合共奏活血化瘀之功。柴胡疏肝解郁，清利玄府，引药入目，与当归、白芍同用治疗内障目昏。肝阳上亢型加白芍、石决明、决明子、钩藤、煅龙骨、煅牡蛎，共奏镇肝潜阳，熄风通络之功。煅龙骨、煅牡蛎滋阴潜阳，清上补下，既补肝肾之阴又引血下行，使虚阳复归下元，尤其用于伴有高血压病的患者。气虚血瘀型加黄芪、党参、赤芍、川芎、红花，益气活血通络，避免活血祛瘀伤及正气，重在补气以促进血行，其中黄芪补气升阳与党参配伍治疗脾气虚弱引起的内障目疾，现代药理研究认为有降低血压、对抗肾上腺素及扩张血管作用，尤适于糖尿病患者或久病伤气者。

本研究中应用自拟黄斑消肿汤活血利水，健脾益肾，同时根据发病的不同阶段以及伴有的不同的全身病灵活加减。现代药理研究提示该方中所选药物有多重作用，能抗血凝，改善微循环，提高组织缺氧耐受性〔16〕，并且能减少激光治疗对视网膜的副作用，减轻视网膜的光损伤，利于血栓消散，保护视网膜，使视网膜在缺氧状态下所受的损伤及因激光对视网膜的灼伤得以尽快恢复〔17〕，能够促进出血、水肿吸收，缩短病程，保护视功能，改善全身状况。本研究中单纯激光组总有效率82.60%，中药联合激光组总有效率为94.64%，经卡方检验，P＜0.05，其差异有统计学意义，说明中药联合激光组疗效明显优于单纯激光组。研究还发现，中药联合激光组视力提高和稳定者较多，且视网膜出血、水肿、渗出的吸收时间较快，说明联合中药治疗可增强激光光凝对本病的治疗效果。究其原因可能为：光凝封闭视网膜血管渗漏、封闭视网膜毛细血管无灌注区的同时，应用具有扶正祛邪、标本兼治功效的中药可促使视网膜出血吸收，促进视网膜水肿、渗出消退，改善视网膜微循环，使视力提高。同时还可使激光治疗引起的视网膜灼伤得以恢复，从而减少激光治疗对视网膜的副作用。黄斑消肿汤联合激光治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿疗效确切，二者结合治疗本病可起到互补作用，值得临床推广应用。

本研究在诊疗标准中加入了OCT辅助检查。OCT是一种非接触性、非损伤性、高分辨率的检查方法，可以对视网膜细微结构进行观察并做定量分析，弥补了FFA仅可提供二维定性图像，以及因检查的有创性，短期不便多次重复的不足，并且提高了早期发现黄斑水肿的能力。我们认为，FFA仍然是诊断和鉴别缺血性和非缺血性RVO的唯一标准，根据其显示有无大面积无灌注区，才能判断视网膜有无缺血，因造影过程中能同时准确反映黄斑水肿的范围，临床应采用FFA作为黄斑水肿的确诊方法。但RVO性黄斑水肿的治疗是一个较长的过程，我们建议在有条件的医院可将OCT应用于随访观察。我们在治疗3个月后的随访中发现，中药联合激光组的部分病人视力仍在继续提高，复查OCT显示水肿及视网膜增厚仍有继续好转的趋势。

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