1例高龄葡萄膜恶性黑色素瘤患者的护理

2010-11-26陈碧贞

中国中医眼科杂志 2010年6期

陈碧贞

葡萄膜恶性黑色素瘤是一种眼内的恶性肿瘤疾病，多由脉络膜、结膜或皮肤蔓延而来，原发者甚为罕见〔1〕。该病平均好发年龄为43.7岁，且恶性程度高，若不能及早手术治疗，易发生眼外侵犯和眶内、眶外转移（常见肝脏），约半数的肿瘤患者死于肿瘤转移〔2〕。2009年2月我科成功救治了1例高龄葡萄膜恶性黑色素瘤患者，现将护理体会报告如下。

1 病案介绍

患者陈×，女性，95岁，1年前无明显诱因发现左眼内侧一肿物，伴左眼红、痛，无头晕头痛等不适，此后肿物呈进行性增大，并逐渐突出伴皮肤表面破溃糜烂，患者自行滴眼药水无效，于2009年2月22日就诊我院，以“左眼肿物”诊断收住入院。入院时护理查体：神志清楚，体温37℃，脉搏84次/分，血压130/84 mmHg，呼吸 21次/分，身高 150 cm，体重 40 kg。左眼：无光感，左眼上睑自眉而下约7 mm的皮肤呈暗紫色，其下肿物呈菜花状突出，约5 cm×6 cm×3 cm大小，色黑，表面见粘稠脓性及血性分泌物，伴有明显的恶臭味，下睑皮肤呈淡紫色，眼内结构不清（图1）。入院后完善各项常规检查。颅脑CT示：双侧基底节多发腔隙性梗塞、脑萎缩。心脏彩超：左房、右房、右室扩大伴室壁运动减弱；主动脉瓣返流（＋）、二尖瓣返流（＋）、三尖瓣返流（＋）。动态心电图：异位心律、心房纤颤。入院后予局部换药、抗感染对症处理，改善心功能等术前准备，于2009年2月28日全麻下行“左眼眶内容物摘除术”，术程顺利。术后患者返回病房，予抗感染、止血、营养支持、改善心功能等对症治疗。患者术后术眼切口愈合好，无感染、出血，于第7天拆除缝线，病理报告：恶性黑色素瘤。患者病情平稳，于术后第15天坐轮椅出院（图2）。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 眼部护理：患者取平卧位，头尽量偏向患侧。观察眼部肿瘤及其表面的渗血、溢脓及气味等情况；评估患者眼部疼痛的性质、程度、持续时间，遵医嘱及时给予止痛剂并评价使用后的效果。该患者眼部肿瘤体积大，表面不断有恶臭的粘稠脓性及血性分泌物流出，予及时换药，换药时尽量清除脓性、血性分泌物及表面腐坏组织，患处涂敷金霉素眼膏，纱布包扎，保持清洁、预防感染。

2.1.2 心理护理：该患者入院时曾一度处于情绪低落的状态中，在迫切渴望手术治疗能够达到良好疗效的同时，又害怕自身情况不能耐受手术。入院后护理人员对待患者热情、主动，使用通俗易懂的鼓励性言语耐心讲解，并注意语速、语调及患者的反应，做到及时、有效的沟通，取得患者的信任。同时做好患者家属的思想工作，使其充分了解病情及预后，并鼓励家属多陪伴，给予更多关心和爱护，以消除患者不良情绪，积极配合治疗。

2.1.3 安全护理：该患者因视功能下降，且年老体弱，自理能力下降，易发生碰撞、坠床、压疮等危险，护理人员在床尾挂“预防跌倒和预防褥疮”牌，增加床栏，并把床头铃放于患者易取处，及时提供患者生活协助；加强巡视，尤其是夜间，保证患者安全；除使用气垫床外，并注意观察脚踝、骶尾部等骨突处，定时协助患者翻身并按摩受压处。

2.2 术后护理

2.2.1 生命征监测：术后患者在神志恢复清醒后返回病房，予去枕平卧，头偏向一侧，以防呕吐物误吸及舌后坠造成窒息。给予鼻导管低流量持续吸氧，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度和心电图波形变化。

2.2.2 眼部护理：术后取平卧位或健侧卧位，以防压迫术眼。睡眠时佩戴眼罩以保护术眼。嘱患者减少头部活动，防止碰撞，避免用力咳嗽、打喷嚏或大声说话而出现伤口裂开、出血等〔3〕。评估术眼疼痛的性质、程度、持续时间，遵医嘱及时给予止痛剂，并观察记录用药后的效果。术后患眼采取加压包扎，密切观察敷料包扎有无松动、移位等；术后第3天打开敷料，予及时眼部换药，观察切口渗血、渗液及愈合情况。

2.2.3 并发症的预防及护理：该患者年龄大，手术创伤大，术后感染是该手术最常见的并发症。术后遵医嘱使用抗生素，静脉滴注头孢唑林钠1 g，2次/日；地塞米松10 mg，1次/日，连续3天。该患者高龄且心功能差，因此输液时严格控制速度，每分钟不超过40滴。护理上注意保持室内空气新鲜，注意保暖，避风寒；鼓励患者深呼吸，及时予翻身拍背，配合氧气雾化吸入以预防呼吸系统感染。