外伤性颈内动脉海绵窦瘘的眼部表现及可脱性球囊栓塞治疗

张朝贵

外伤性颈内动脉海绵窦瘘（traumatic carotidcavernous fistulas，TCCF）是指各种外伤导致的颈内动脉海绵窦段或其分支破裂，使颈内动脉直接与海绵窦形成的异常动静脉沟通，是神经外科常见疾病。一些患者因眼部症状突出而就诊于眼科，常有误诊误治发生，造成视力严重受损。我院近6年收治TCCF患者17例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2003年1月至2009年l2月收治TCCF患者17例，其中男12例，女5例，年龄19～67岁，平均42.6岁。所有患者均有明确头部外伤史，其中车祸伤11例，跌伤5例，高处坠落伤1例。病程9小时～6个月。所有患者均为单眼受累，其中7例首诊眼科。

1.2 临床表现

本组病例均有不同程度的持续性颅内杂音、眼球突出、结膜充血及视力下降；其中眼球外展运动障碍7例，眼底视盘水肿、视网膜静脉增粗迂曲、反光增强5例，颅内出血3例（此3例以头痛为主要表现）。

1.3 影像学检查

本组病例入院后均行头部 CT（图 1-2）、MRⅠ、数字减影血管造影（DSA）检查，确诊为颈内动脉海绵窦瘘（图3）。仔细阅读图像，了解瘘口位置、引流静脉的大小及颅内代偿情况。本组瘘口位于左侧7例，右侧10例；静脉引流：所有患者均不同程度向眼静脉引流，其中合并岩下窦引流10例，岩上窦引流7例，头皮静脉引流3例，1例除同侧引流外，还通过海绵间窦向对侧引流。所有患者均有不同程度 “盗血”，患侧前交通或后交通动脉不同程度开放，患侧前中动脉可通过健侧前或后交通动脉供血。

1.4 治疗方法

局麻下，Seldinger法穿刺股动脉，置一8F（French unit）动脉鞘，5F造影导管行全脑血管造影及颈内动脉球囊闭塞试验 （balloon occlusion test，BOT）。 全身肝素化，将8F指引导管置于患侧颈内动脉颈段，根据瘘口大小选择不同球囊，将装好球囊的导管沿8F指引导管缓慢送入，球囊进入瘘口后，缓慢推注60%造影剂（欧乃派克6 ml与生理盐水4 ml配制而成），使球囊充盈，即刻造影证实瘘口闭塞完全，颈动脉通畅良好后，缓慢牵拉球囊导管解脱球囊；瘘口过大者可置入多个球囊，直至瘘口完全闭塞；若闭塞不满意，行患侧BOT阴性者，可把瘘口和颈内动脉一起闭塞。术后拔除导管，穿刺部位压迫止血后加压包扎固定。术后静卧24 h，严密监测血压等生命体征。

2 结果

17例患者完全治愈（图4）。行瘘口及患侧颈内动脉闭塞1例，单纯瘘口闭塞16例。1例术后5天由于球囊早泄而复发，二次行可脱性球囊栓塞瘘口术。术后所有患者颅内血管杂音即刻消失，患侧颈内动脉通畅。术后1周眼科复查，所有患者突眼、球结膜充血水肿明显减轻。随访3个月～2年，动静脉瘘无1例复发。突眼、球结膜充血水肿全部消失，眼球运动障碍都有所恢复。16例患者的视力有所好转，1例患者随访1年时视力检查与术后1周相同。

3 讨论

TCCF是颅内常见的动静脉瘘，多由于头部外伤或颅脑手术损伤颈内动脉海绵窦段或其分支而引起。其临床症状主要有：不等程度的颅内血管杂音、搏动性突眼，球结膜充血水肿，眼球活动障碍，视力下降甚至失明等眼科表现；还可有鼻出血，脑出血等其他眼外表现。其眼部表现主要与血管和神经两个因素有关。当颈内动脉海绵窦段或其分支破裂时，动脉血液进入海绵窦前下腔，使前下腔内压力升高，眼静脉回流受阻，尤其眼上静脉明显扩张，血液逆流，海绵窦内压力增高而出现相关症状〔1〕。临床表现为程度不等的颅内血管杂音、搏动性突眼、球结膜充血水肿，眼球活动障碍，视力下降甚至失明。另外，动眼神经、滑车神经、外展神经走行都通过海绵窦，当海绵窦内压力增高压迫或者骨折碎片等直接损伤上述神经时，会出现复视，眼球活动受限等相应神经受损的症状及体征。其中外展神经还在海绵窦内长距离穿行，因此其受压后眼球外展受限出现得最早也最明显〔2〕。本组患者均有眼部症状，表现为不同程度的眼球突出，结膜充血及视力下降；还可以出现复视，眼球外展运动障碍等。

TCCF从受伤至出现动静脉瘘症状，常有一无症状的间歇期〔3〕。其时间长短与受损的动脉破裂时间有关，有的患者无症状间歇期可以长达1年以上。因此，当受损的动脉破裂出现眼部症状时，无症状间歇期时间较长的患者常首诊于眼科，容易造成误诊。另外，动静脉瘘口大，病程长的TCCF，可造成患者视功能的永久性损害〔4〕。因此，对可疑患者，应及时行DSA检查，确诊后转介入科治疗。本组有7例患者无症状间歇期达1～6个月，首诊于眼科，排除眼科疾病后转入介入科行可脱性球囊栓塞治疗。

TCCF治疗目的在于使海绵窦动静脉引流恢复正常，解除所属静脉系统的压力，从而消除颅内血管杂音，使眼球回缩，防止眼缺血，保护视力。另外重塑受损伤的颅内血管，保证脑组织的正常血液供应，防止脑缺血或出血。TCCF多数经眼静脉引流，封闭瘘口后，眼静脉回流逐渐恢复正常，由眼静脉回流障碍导致的颅内血管杂音会很快消失，突眼、球结膜充血水肿，眼球活动障碍，视力下降逐渐恢复。本组患者经可脱性球囊栓塞成功后，患者颅内血管杂音即刻消失，所有患者突眼、球结膜充血、水肿在1周内明显减轻。由于神经损伤引起的视力下降、眼球运动障碍，其恢复与血管内介入治疗前的病程及神经受损程度有关，一般短时间内不能改善。另外，外展神经功能恢复的延迟可能与海绵窦内置入的球囊导致的占位效应有关。本组患者经过3个月～2年的随访，所有患者眼球运动障碍都有所恢复，16例患者视力有所好转，1例患者随访1年时，视力检查与术后1周相同，考虑是视神经损伤所致，因此对术后视力改善不明显的患者，医生应对其进行心理疏导〔5〕。

TCCF的治疗方法包括瘘口孤立术、颈内动脉结扎术、开颅颈动脉瘘口修补等外科手术，但都存在创伤大，易复发等缺陷。近年来，可脱性球囊栓塞治疗被认为是治疗TCCF的首选方法〔6〕。具有操作简单，疗效可靠，安全性较高，创伤小及费用低等特点。其理想的治疗效果是，可靠地封闭瘘口同时保持颈内动脉通畅〔7〕。值得注意的是，TCCF栓塞治疗应尽可能一次性闭塞瘘口，栓塞不完全可能改变静脉的回流方向，使大部分静脉回流转向皮层或眼静脉，造成更为复杂和严重的后果〔8〕。若闭塞不满意，BOT阴性者可牺牲患侧颈内动脉即同时闭塞瘘口与患侧颈内动脉。本组一次性闭塞瘘口且保持颈内动脉通畅16例；行瘘口及患侧颈内动脉闭塞1例；1例术后5天由于球囊早泄，再次出现术前症状，二次行可脱性球囊栓塞瘘口并保持了颈内动脉通畅。所有患者术中、术后无并发症发生。术后随访3个月～2年未见动静脉瘘复发。

总之，对以眼部为突出症状的TCCF应详细询问病史，全面体格检查，及时行头部 CT、MRⅠ、DSA等辅助检查，并排除其他眼科疾病即可明确诊断。同时可脱性球囊栓塞治疗TCCF是一种较为安全、有效的方法。

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