超声心动图在嵴内型室间隔缺损介入封堵术中的应用 (附2例报道)

梁 勤，刘晓桥，杨天和

先天性心脏病 (先心病)是小儿最常见的心脏病之一，其中室间隔缺损 (VSD)约占先心病的20%，嵴内型VSD又占室间隔缺损的5%～15%。随着先心病介入治疗的不断发展，很多先心病患者可以不通过外科手术而达到治愈目的，但嵴内型室间隔缺损由于位置较高，距肺动脉瓣、主动脉瓣较近，介入封堵易失败，长期以来大多数人认为不适合介入治疗。但2009年我科采用国产上缘为零边的偏心封堵器成功封堵了两例经超声及造影确诊的嵴内型VSD患者，现报道如下。

1 病例简介

患者1，男，17岁，发现心脏杂音16年;患者2，女，13岁，发现心脏杂音13年。两例患者在胸骨左缘第三、四肋间均可闻及响亮而粗糙的收缩期杂音;经胸超声心动图检查示:大动脉短轴12～1点处分别可见5.7mm及4.3mm回声失落(见图1)，距离肺动脉瓣2.0mm，左心室造影示嵴内型VSD，大小分别为5.0mm、4.0mm。手术采用国产Amplanz零偏VSD间封堵器，分别选用10、8号的封堵器进行封堵;首先建立轨道，术中经胸超声心动图明确心导管位置，观察输送鞘管和封堵器的位置及形态，封堵器到位释放前观察无残余分流，对主动脉瓣及肺动脉瓣功能无影响，无右心室流出道狭窄，经左心室造影无残余分流、主动脉瓣无反流后释放封堵器 (见图2)。术后跟踪随访封堵器位置良好，主动脉瓣及肺动脉瓣无反流。患者术前、术中及术后所用超声仪器为GE－vivid4和飞利浦－IE33。

2 讨论

图1 术前超声心动图

图2 封堵后超声心动图

嵴内型VSD的上缘为主动脉瓣和肺动脉瓣，下缘为左心室的室上嵴，如行封堵治疗可能会影响主动脉瓣及肺动脉瓣的启闭，但若缺损与肺动脉瓣环间有2mm的距离，此处的组织应是室上嵴，组织较坚韧，可行封堵治疗［1］，并且发生术后传导阻滞的可能性较小。嵴内型VSD位置较高，部分患者可伴有轻度主动脉右冠瓣脱垂，会遮挡缺损口，测量时可致缺损口的低估，嵴内型VSD主要通过超声诊断，超声心动图应根据多切面观察有无主动脉瓣脱垂，胸骨旁长轴观察右冠瓣的连线可以判断右冠瓣脱垂情况，在心底短轴切面上可清晰显示缺损的大小，及与肺动脉瓣的关系，结合彩色多普勒过隔分流宽度可较准确判断缺损口大小，对选择合适的封堵器、提高手术的成功率有重要作用;术中可以实时观察输送鞘管及封堵器的位置、形态，有无残余分流，以及瓣膜的功能情况等，对指导封堵器的释放及术后观察有重要价值［2］。X线左室造影显示VSD效果的好坏主要取决于造影角度。嵴内型VSD的位置不同于膜部VSD，常规角度造影往往不能显示分流口;而由于嵴内型VSD大血管短轴多位于11.5～1.5点处间，加之主动脉右冠瓣遮挡缺损口的影响，其分流束走向也有一定变化，从而影响了X线造影角度的正确选择及X线左室造影对嵴内型室间隔大小的测量准确度。目前国产零偏心封堵器的问世对于部分嵴内型VSD患者可以避免外科手术治疗，达到治愈的目的。而超声心动图对于术前病例的选择、术中检测及术后随访有着至关重要的作用［3］。

1 秦永文，陈金明，赵先仙，等.实用先天性心脏病介入治疗 ［M］.上海:上海科学技术出版社，2005.

2 张军，李军，石晶，等.超声心动图在晴内型室间隔缺损封堵中的作用 ［J］.心脏杂志，2005，17(3):275－278.

3 张毅刚，李世杰，刘茹，等.嵴内型室间隔缺损的介入封堵治疗［J］.山东医药，2008，48(42):65－66.