盐酸替罗非班在高危急性冠脉综合征患者介入术中的应用分析

于慧春

经皮冠状动脉介入术 (PCI)已成为治疗急性冠脉综合征(ACS)最有效，最普遍的方法之一，PCI中冠脉内血栓并发症不容忽视，尤其是高危急性冠脉综合征患者，虽经阿司匹林、氯吡格雷、肝素等强效抗栓抗凝治疗，PCI中血栓发生率仍在4.0% ～12.8%［1-3］，有效方法是使用更强的抗血小板药物血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂［4］，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂——盐酸替罗非班 (欣维宁)是一种新型的强有力的抗血小板制剂，已广泛应用于ACS介入及药物治疗中，对改善预后有积极作用，临床上取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年10月—2008年11月62例高危ACS患者，随机分为欣维宁治疗组32例和常规PCI组30例。欣维宁治疗组中男25例，女7例，平均年龄 (56.34±13.65)岁;常规PCI组中男22例，女8例，平均年龄 (55.42±11.38)岁，两组患者基本临床资料见表1。

1.2 排除标准 (1)不适合行PCI治疗的患者;(2)较严重的心功能不全患者;(3)血流动力学状态不稳定者。

1.3 方法 62例患者术前均接受阿司匹林300mg，1次/d和氯吡格雷300mg负荷剂量，之后将阿司匹林300mg，1次/d，(服用30d)后改为100mg，氯吡格雷75mg，1次/d维持。欣维宁组PCI术前30min内给予欣维宁10mg/kg于3min内推注完毕，后以0.15mg·kg-1·min-1滴速维持静脉滴注24h，术中给予肝素50U/kg，常规PCI组于术前给予肝素100U/kg，手术超过1h者追加肝素2000U。

1.4 随访 术后随访6个月，内容包括再发心绞痛、出血、脑血管意外等发生情况。

2 结果

2.1 两组患者基础临床特征 年龄、性别、各种危险因素、血管病变程度等因素在两组患者之间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 两组患者PCI中、术后疗效以及安全性比较 术后观察30d，欣维宁组无1例患者发生血栓及严重出血等并发症，随访观察6个月两组均无死亡病例，欣维宁组术后即刻TIMI血流优于常规PCI组 (P＜0.05，见表2)。

表1 两组患者基本临床资料

表2 两组患者在PCI中、术后疗效以及安全性比较

3 讨论

血小板在ACS发病中起着重要的作用，ACS的共同病理生理特征是冠状动脉内的粥样硬化斑块不稳定，发生溃疡、破裂，局部血小板激活聚集形成血栓，导致血管完全或不完全闭塞，持续时间可长可短，最终导致心肌缺血甚至坏死。上述病理生理特征决定了抗血小板治疗在ACS治疗中的重要地位。ACS发病后，首先应强化抗血小板治疗，当动脉内膜受损伤时，血小板黏附于内皮下胶原，血栓开始形成，这些血小板进一步激活和凝集，对血栓的形成是必要的。因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个重要方面［5］。而欣维宁作为一种非肽类、短效强效血小板高选择性糖蛋白糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂受体可逆性拮抗剂，可以直接阻滞血小板活化的“最后共同途径”——Ⅱb/Ⅲa受体，阻止纤维蛋白原与Ⅱb/Ⅲa受体结合，强烈抑制血小板黏附、聚集而发挥抗血栓作用。其作用环节在血小板聚集的最后共同通路，通过精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸(RGD)序列占据血小板GPⅡb/Ⅲa受体的交连位点，竞争性抑制纤维蛋白原或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集，更彻底的抑制血小板聚集，防止血栓形成［6］。

欣维宁t1/2为2h，起效快，能显著改善再灌注治疗的效果和预后，在应用负荷剂量并持续性静脉滴注30min后可抑制90%左右血小板聚集力［7-9］。停止输注欣维宁后，血小板功能迅速恢复到基线水平［10］。

ACS是以易损斑块的破裂激活血小板，产生白色血栓。在PCI术中易碎裂、脱落，导致远端血管栓塞。TIMI血流下降，老年ACS患者常见多支多处病变，再梗死的几率较大。PCI术中由于支架、球囊以及器械的使用导致冠状动脉斑块的破裂，使血小板激活、聚集，导致血栓形成，虽然术前已使用了强效的抗栓、抗凝治疗 (阿司匹林、波力维、肝素等)。但依旧不能完全起效，而对于高危ACS患者使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 (欣维宁)可以显著降低死亡率，改善冠状动脉血流，改善心肌功能改善预后。

美国ACC/AHA指南中也指出，对于不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者行PCI时应使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，而替罗非班还可用于不准备行PCI的高危ACS患者［10］。PR ISM、PR ISM-PLUS和 RESTORE等许多研究证实替罗非班在ACS患者中的有效性和安全性［11-12］。本研究证实欣维宁能明显改善即刻TIMI血流分级水平，两组患者间存在明显差异有统计学意义。出血发生率 (MRCE)死亡率较对照组无明显差异。由此可见，欣维宁是一个疗效显著、安全性良好的抗血小板药物。在危重ACS患者的PCI中使用疗效显著。对PCI术中血栓形成和血栓碎裂导致的血管远端栓塞有一定的防治作用，降低MACE发生率。本组试验显示，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂欣维宁是一种有效的抗血小板药物，其联合PCI可成为STEMI患者急诊PCI安全和有效的再灌注手段。国外研究欣维宁的主要不良反应是出血和血小板减少，其血小板减少发生率较低，大多是可逆的［12-13］。由此发现欣维宁在高危急性冠脉综合征患者的临床运用中值得推广，并通过更多的在临床中的大量RCT相关报道充分证明欣维宁在高危ACS治疗中的地位。

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11 The platelet recep tor inhibition for ischemic syndrome management(PR ISM)study investigators.A comparison of asp irin plustirofiban with asp irin p lus heparin for unstable angina ［J］.N Engl J Med，1998，338:1498-1505.

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13 The prism-plus study investigators.Inhibition of the platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction ［J］.N Engl J Med，1998，338:1488-1497.