重症监护病房呼吸机相关肺炎病原菌耐药性分析

由继辉 陆 洋

辽宁省人民医院（110016）

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指患者在建立人工气道（气管插管或切开）及机械通气48h以后或撤机拔管后48h以内所发生的医院获得性肺炎，是一种严重的院内感染和并发症，尤其是重症监护病房（ICU）内常见感染之一[1]。因此，监测ICU中病原菌分布情况及耐药性变迁，可指导临床正确应用抗生素，为防治VAP提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集辽宁省人民医院2006年7月至2009年10月ICU住院患者中有创机械通气≥48h患者共256例，发生VAP者97例，VAP的发生率为37.9%。其中男性69例，女性28例；年龄12～81岁，平均年龄（58.6±16.8）岁，≥65岁老年患者48例，占总数的49.5%。插管方式为经口气管插管及气管切开。97例VAP患者基础疾病分别为脑出血19例，急性心肌梗死心肺复苏术后10例，肺心病呼吸衰竭11例，脑外伤24例，复合外伤9例，脑血栓、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭各4例，一氧化碳中毒、重症肌无力、急性重症胰腺炎、DIC（失血性休克所致）、感染性休克、垂体瘤术后、肺癌术后各1例，肠梗阻术后1例。

1.2 诊断标准

有创机械通气48h以上直至撤机拔管后48h以内的患者，具备以下2项或2项以上表现判定为VAP：①发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血中白细胞＞10×109/L或＜4×109/L；③脓性支气管分泌物，涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌（连续2次培养阳性并分离到同一菌株）；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶[2]。

1.3 方法

经气管插管或气管切开套管用无菌吸痰管或经纤支镜直视下吸取下呼吸道分泌物作为标本，分离到的临床标本经法国默里埃公司API微生物系统进行鉴定，细菌鉴定到种，连续2次培养出同一菌株被确定为病原菌。药物敏感试验采用纸片扩散法，超广谱β-内酰胺酶（ESBL）检测采用双纸片协同试验，结果按美国临床实验室标准委员会（NCCLS）（1999年版）的标准进行判断。质控菌株分别为大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923），均由卫生部药品生物制品检定所提供。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.5统计软件作统计学处理，用单因素分析筛选出具有统计学意义的因素，再通过后退法多元逐步Logistic回归分析确定VAP的独立危险因素。以P＜0.05作为有显著性差异的判定标准。

2 结 果

2.1 VAP的病原菌分布

从97例VAP患者的下呼吸道分泌物中共分离到病原菌436株，以革兰阴性杆菌为主，共334株，占总数的76.6%。其中大肠埃希菌106株、肺炎克雷伯杆菌86株、铜绿假单胞菌73株、阴沟肠杆菌19株，占革兰阴性杆菌的85.0%。革兰阳性球菌70株，占总数的16.1%，其中金黄色葡萄球菌58株。真菌共32株，占总数的7.3%。

2.2 病原菌对常用抗生素的敏感性

下呼吸道分离出的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌4种较多的病原菌对常用抗生素的耐药性结果，见表1。大肠埃希菌对哌拉西林、头孢唑林、万古霉素分别为95.3%、77.4%、71.7%；肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶分别为88.4%、59.3%和55.8%；铜绿假单胞菌对庆大霉素、哌拉西林/三唑巴坦和氨曲南分别为45.2%、28.8%和26.0%；金黄色葡萄球菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松和亚胺培南分别为39.7%、32.1%和32.1%。

表1 下呼吸道中分离病原菌对常用抗生素的耐药率 （n，%）

3 讨 论

VAP是在机械通气过程中发生的院内获得性肺炎，是机械通气的主要并发症，是医院获得性肺炎中最常见和最严重的感染，也是机械通气患者死亡的主要原因。VAP可增加患者在ICU的住院时间、拔管失败后的再插管率、病死率及住院费用。由于其发生率高，加之耐药菌不断产生，治疗难度大，已越来越引起人们的重视。

VAP的病原菌谱取决于许多因素，如机械通气时间的长短、患者的基础疾病、以往应用的抗菌药物等。一般早发性VAP（机械通气≤4d）的病原菌为口咽部寄生菌群（如肺炎链球菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌等）。迟发性VAP（机械通气＞4d）的病原菌多为革兰阴性杆菌，在革兰阴性杆菌中又以大肠埃希菌占第一位，其次分别为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌，本研究结果统计证实了这一点；而大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌等非发酵革兰阴性杆菌正是目前引起临床感染最常见的病原菌[3]。在迟发性VAP除了革兰阴性菌外，另一种较多的病原菌就是金黄色葡萄球菌。随着广谱抗生素的大量应用，这些细菌对常用抗生素的耐药性也逐年增加，尤其是这些耐药菌株引起的呼吸机相关性肺炎给临床治疗带来了极大的困难。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌由于产生ESBLs，能够水解3代头孢菌素，耐药性增加，对含酶抗生素如哌拉西林、头孢唑林/头孢哌酮-舒巴坦等喹诺酮类药物具有较强的耐药性；铜绿假单胞菌因其具有易定植、易变异、多耐药，且能被诱导产酶等特点，对多种抗生素的耐药性逐渐增高，对庆大霉素、哌拉西林/三唑巴坦和氨曲南的耐药率相对较高，而对头孢唑林、万古霉素及头孢曲松具有很强的敏感性；金黄色葡萄球菌对头孢唑林和哌拉西林天然敏感，而对头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松和亚胺培南的耐药性较高。本研究发现，亚胺培南仍为治疗革兰阴性杆菌引起感染最有效的抗菌药物，但不同的细菌其敏感性差异较大，对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感性高于非发酵菌；头孢唑林和哌拉西林是治疗革兰阳性菌金黄色葡萄球菌最为有效的抗生素。但是随着抗生素临床治疗使用的增加，均表现出不同程度的耐药性，所以必然需筛选出更多耐药菌株。

因此，临床医师应及时了解呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药情况，为合理使用抗生素提供客观准确依据，避免抗菌药物的大量和不合理用药，避免抗菌药物使用不当而诱导产生多重耐药菌株，以便更加合理地控制感染。

[1] 陈亚红,姚婉贞,王建丽.重症监护病房肺部真菌感染的诊断与治疗[J] .中华结核和呼吸杂志,2004,27(3)：197-200.

[2] 万献尧.呼吸机相关性肺炎诊治进展[J] .医师进修杂志,2003,26(10)：3-5.

[3] 李小娟,贾刚.下呼吸道感染2518例致病菌变迁及敏感性药物的选择分析[J] .中国误诊学杂志,2007,7 (29) ： 7177-7178.