多层螺旋CT在急腹症诊断中的临床应用研究

王体勇 杨国志 冯玉久

急腹症是以腹痛为主要表现，需外科紧急处理的腹部疾病总称［1］。急腹症大约占外科手术病例50%左右。及时正确诊断及治疗对患者的愈后至关重要，然而由于急腹症病理及临床的复杂性，传统的影像检查如彩超，X线等往往正确率不高。随着CT软硬件的提升，多层螺旋CT应用于急腹症方面越来越受到临床医生的欢迎［2］。我院2005年以来应用16层螺旋CT诊断急腹症收到良好效果，选取132例病例进行回顾性分析，探讨其对急腹症的诊断价值，并找出经验与教训。

1 材料方法

本组132例，男76例，女56例，年龄9～88岁，平均52.6岁，按急腹症分类分为：炎症性疾病52例，梗阻性病变(包括输尿管结石6例)31例，穿孔性病变19例，缺血性病变6例。出血性疾病(含外伤)24例。发病距CT扫描时间2 h～4 d。CT扫描参数：层厚5 mm，层间距5.0 mm，电压120～140 kV，电流250～300 mA，1.25 mm薄层多平面观察。其中平扫61例，增强71例。选用造影剂为30%欧乃派克注射液90～100 ml高压注射器静脉团注，速度3～3.5 ml/s。三期扫描，动脉期28～35 s，静脉期65 ～85 s，延迟期150 ～180 s。

2 结果

132例急腹症，16层螺旋CT正确诊断125例，正确诊断率为93.9%。其中肠梗阻及梗阻部位正确诊断率100%，梗阻原因正确诊断率92.0%(23/25)，6例输尿管结石全部正确诊断。炎症性疾病 52例，总的正确诊断率94.1%(49/52)。其中阑尾炎16例，2例小儿阑尾炎穿孔形成包裹性脓肿继发肠管粘连及扭转诊断为单纯肠梗阻，没能明确梗阻病因。阑尾炎正确诊断率87.4%。急性胰腺炎21例、胆道结石8例全部正确诊断。1例腹腔化脓灶产生感染诊断为消化道穿孔。6例化脓性胆囊炎全部正确诊断，其中胆囊穿孔1例。出血性疾病26例中，肝癌致肝破裂3例，外伤致肝脾破裂18例均正确诊断。漏诊1例脾迟发性破裂，1例胸腔凝血块误诊脾破裂。肠系膜膜血肿3例均正确诊断。出血性疾病正确诊断率92.3%(24/26)。穿孔性疾病19例，正确诊断率100%。缺血性疾病6例，正确诊断率66.7%。原因为2例肠系膜动脉硬化闭塞症病例因发病时间短暂，未行增强扫描。另外3例增强检查证实、1例平扫证实肠系膜上静脉血栓形成，溶栓后症状消失。

3 讨论

急腹症病因繁多，表现复杂，变化迅速，一但误诊后果较为严重。临床正确诊断除要求结合病史外，绝大多数需检影像学检查。尚其中等［3］对1组急腹症病例进行对照分析，CT检查前后正确诊断率由57.5%提升至95.1%，正确诊断率大大提高，为患者救治提供了有力的帮助。本组资料急腹症正确诊断率为93.9%，与其类似。

3.1 炎症性疾病 炎症性病变中，急性胆囊炎表现为胆囊增厚，胆囊增大，其内可有结石，胆囊周围渗出。对于胆囊结石及胆管结石，CT敏感性高于彩超，尤其是胆总管下段结石及末端结石，病变因受肠气影响，彩超检查可能显示不清。本组有3例胆总管未端结石，彩超均未检出仅发现胆管扩张。

本组16例阑尾炎均为疑难病例：病史及体征不典型，临床为排除其他病变行阑尾CT扫描。术后病理诊断坏疽性、化脓性阑尾炎14例，2例小儿阑尾周围脓肿合并继发粘连性肠梗阻，单纯诊断为肠梗阻，没能明确病因。分析该2例化脓性阑尾炎病例，1例术中发现阑尾较长明显粗大，与小肠粘连，CT误认为梗阻点。另外1例为左位阑尾，周围脓肿病灶位于左侧麦氏点，被肠管及网膜包绕，阑尾内结石被误诊为粪石(图1)。16例阑尾炎CT表现为阑尾肿胀，浆膜层毛糙，周围渗出，阑尾系膜模糊不清。阑尾腔内粪石7例，表现为高密度灶或略高密度灶化，阑尾周围积液积气。阑尾周围脓肿表现为盲肠根部周围局限性包裹性团块灶，临近小肠及盲肠末端肠壁肿胀，病灶内积气积液，周围网膜结构模糊、密度增高，周围包裹形成炎性团块。2例单纯阑尾炎表现为阑尾增粗，浆膜毛糙。阑尾的寻找在阑尾炎诊断中至关重要，需在工作站上采用MPR甚至任意平面观察。首先寻找盲肠根部，阑尾一定在回盲瓣以下，CT表现为一盲节状结肠不与小肠相通即为阑尾。当阑尾炎症状不典型时需行CT检查，检查时需根据阑尾位置包含在内，有时需全腹扫描。

胰腺炎的诊断表现为胰腺肿大、渗出及胰洞脂肪层水肿等改变，关于急性胰腺炎的CT诊断价值已有太多文献报道，CT已成为首选影像检查，此处不再详述。

输尿管结石，尤其是第2狭窄处结石受气体影响较大，彩超观察仅能显示近端输尿管扩张积液，对于梗阻原因部分病例受肠气影响，观察不清。CT扫描完全不受气体影响，可以直观观察到结石大小，形态及结石前方有无输尿管占位，因此具有较大优势。

3.2 梗阻性病 肠梗阻的CT诊断标准［4］为小肠扩张≥2.5 cm，结肠≥6.0 cm，肠腔积气积液，本组全部肠梗阻病变均诊断正确。其敏感性优于普通X线检查，对于梗阻部位病变均正确诊断，亦优于X线。25例肠梗阻，按照部位高位梗阻11例，低位梗阻14例。按照病因：15例粘连灶肠梗阻，正确诊断13例，2例小儿阑尾周围脓肿引起粘连性肠梗阻单纯诊断为肠粘连，没能明确粘连原因。粘连性肠梗阻CT表现为局部肠聚拢，逐渐肠管变小形成移行带，局部无软组织灶。其中5例肠粘连于腹部切口下，局部略成“吊角”校改变，4例见条影束缚肠管形成粘连带，3例可见内疝疝入。小肠扭转10例，大肠扭转12例，均见肠系膜漏征改变(图像)，揽绳征。3例肠套叠病例均正确诊断，表现为肠壁水肿，呈弹簧圈样(图2)。5例肠道肿瘤表现为扩张的肠与突然变窄或截断，出现移行带(图3)。移行带区团块增强检查可见明显强化，周围可见肿大淋巴结或转移征象。粪石性肠梗阻3例。1例腹外疝引起肠梗阻，1例盆腔脓肿引起麻痹性肠梗阻结合病史与临床医生协商后正确诊断。

3.3 出血性病变 24例出血性疾病，包括肿瘤破裂出血3例，外伤性肝脾破裂16例，CT表现为肝脏及脾脏内团块状或者裂隙样高低混杂密度灶，伴有肝脾被膜下或者脏器周围，远隔部位积血。有时外伤距离CT检查时间短暂，可能CT检查阴性，本组1例脾迟发型破裂漏诊，因检查后18 h血压持续下降补液治疗无好转，腹穿抽出不凝血，术中证实为脾破裂，回顾性分析该患图像，脾被膜下密度稍高，同层正好有运动伪影，误认为伪影，且局部无任何出血征象，故漏诊。1例胸腔内血块，误诊脾破裂患者。肠系膜血肿5例均正确诊断，CT表现为系膜根部或肠系膜肠管边缘高密度灶，局限或者广泛分布。无论肝脾破裂还是系膜血肿均会在脏器表面或周围形成哨兵征［5］，该征象是诊断血肿或破裂很好的征象。

3.4 穿孔性疾病 本组19例穿孔病例，包括外伤性小肠穿孔8例，结肠穿孔3例，胃、十二指肠溃疡或肿瘤穿孔8例。所有病例均正确诊断穿孔，其中2例先行胸片均无异常。分析这些X线平阴性，CT阳性病例(图4)，CT大多表现为小囊泡状肠下或肠间隙或盆腔游离气体，直径2～0.3 cm不等，需调整窗宽、窗位才能观察到，此时需注意与肋膈隐窝微量气胸及小肠腔内气体鉴别，另外腹腔积液也是一个帮助诊断征象。

图1 化脓性阑尾炎，阑尾位于盆腔片左侧，阑尾穿孔，腔内粪石当成肠管内粪石。

图2 乙状结肠癌并发低位肠梗阻。可见移行带。

图3 结肠套叠，可见典型弹簧圈征。

图4 显示肠管前方，囊泡状游离气体，该游离气体只能在脂肪窗薄层CT上显示，对于诊断早期消化道小穿孔极有帮助。

3.5 缺血性疾病 缺血性疾病包括肠系膜血栓形成及肠系膜血栓或动脉硬化闭塞征，腹病明显持续，往往有血小样便，本组6例，CT增强3例，均正确诊断;平扫3例，1例诊断为肠系膜上静脉血栓形成经溶栓治疗后症状消失。2例动脉硬化闭塞征平扫未能诊断，但根据肠管扩张，肠壁水肿广泛，腹腔渗出，系膜血管密度增高，排除了肠管占位、粘连等，提示可疑肠系膜血管病变，建议增强检查，临床医生改做DSA证实，溶栓后治愈。对于肠系膜血管类病变，很明显CT平扫不及CT增强，但至少可以缩小诊断范围。

总之，多层螺旋CT对于急腹症敏感性、特异性均较高，非常适合急腹症诊断及鉴别诊断，对指导临床治疗及外科手术具有很大价值，可作为急腹症患者的首先检查方法。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2008：641.

［2］Rosen MP，Stands DZ，Longmaid He，et al.Impact of abdominal CT on the management of patients presenting to the department with actue abdominal pain AJR Am Roentgenol，2000，174：1391-1396.

［3］尚其中.中华影像.人民卫生出版社，2002：20.

［4］梁碧玲.赵继泉.急腹症的影像学诊断现状中国实用外科杂志，2003，23(7)：437.

［5］OrawingD，et al.Localized cotted blood as evidence of visceral trauma on CT：the sentinel clot sign.AJR，1989;153：747.