椎间盘镜与开放手术治疗腰椎间盘突出症临床疗效分析

蒋正帅 蒋光明 陈明湖

腰椎间盘突出症(LDH)是因椎间盘退变、破裂、突出，压迫或刺激相邻组织所出现的综合征，系骨科常见疾病，患者可有严重的腰腿痛，影响其生活质量。对于部分经保守治疗无效的患者，需要接受手术治疗。以往LDH都是采用开放的手术方式，但存在创伤大，恢复时间长，术后出现腰椎不稳等并发症，术后常因腰椎不稳、疤痕粘连等再次出现腰痛或坐骨神经痛。随着临床医学水平的提高和工业技术的进步，传统手术方式向微创化和腔镜化发展，现在以椎间盘镜为代表的脊柱微创器械越来越完善，镜下的微创术在保证疗效的前提下，大大的减少了患者的痛苦，缩短了围手术期的时间［1］。为了更好地开展对LDH的临床治疗工作，我们将椎间盘镜手术(MED)与开放椎板开窗术(OD)进行疗效对比，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2006年1月至2009年12月在我院治疗的LDH患者分为椎间盘镜手术组(MED组)与开放椎板开窗手术组(OD组)。根据配对条件(年龄相差不超过5岁，突出节段、突出形式相同，VAS评分相近)按照1：1配对研究，有效配对数为48对。有效配对的MED组48例，男31例，女17例，平均46.5岁。OD组48例，男29例，女19例，平均44.8岁，突出节段及突出类型两组例数相同：L3～L43例，L4～L520例，L5～S125例;游离型18例，脱出型30例;旁中央型15例，中央型27例，外侧型6例。

1.2手术方法

1.2.1 MED组 硬膜外麻醉，俯卧，连续硬膜外麻醉，取髂嵴与棘突骨性标志预定位，腰椎后正中线偏患侧旁约0.5 cm处插入7号克氏针至椎板下缘，“C”臂X光机下调整定位针定位，确定手术间隙。椎间隙正中线旁开0.5～1.0 cm;切开皮肤、皮下，止血。逐级插入扩张套管直抵椎间隙，最后插入通道管，用自由臂固定。将内窥镜装入通道管，连接光源和视频监视器，清理浅层组织，可清晰显示上位椎板下缘和黄韧带。分离椎板下缘黄韧带附着部，探查分离黄韧带与硬膜是否粘连;咬除部分黄韧带及椎板开窗;探查神经根与纤维环是否粘连及神经根管是否狭窄，向内侧牵开神经根，行突出椎间盘摘除，必要时行神经根管扩大减压。神经根可移动1 cm左右即表示松解满意。术中椎管内出血可电凝止血、带线小纱布球及明胶海绵压迫止血;术中、术毕用生理盐水反复冲洗术野，防止术后粘连、术后椎间盘炎发生。术毕伤口留置橡皮条引流。

1.2.2 0D组 硬膜外麻醉，俯卧位，病变椎间隙后正中切口，切开皮肤、皮下、腰背筋膜，沿棘突、椎板骨膜下剥离椎旁肌，显露椎板及黄韧带，咬除上、下位约1/3椎板，咬除黄韧带，牵开保护神经根，显露突出椎间盘，切开纤维环，摘出突出髓核组织，彻底减压神经根，冲洗伤口，放置引流管引流。

1.3 术后处理 两组术后均常规脱水、应用激素及抗生素。MED组24 h拔除引流皮片，估算并记录出血量，3 d后带腰围下地活动;OD组伤口引流＜50 ml/24 h，拔除引流管6～7 d后带腰围下地活动。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对两组数据进行统计学分析，计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 本组所有病例均随访6～12月，手术疗效按Nakai评分［2］，分为优、良、可、差4级。优：症状及体征完全改善，恢复工作;良：症状及体征基本改善，劳累后偶有腰部及下肢症状，可恢复工作;可：症状及体征改善明显，遗留轻度腰痛或下肢症状，影响工作和生活;差：症状及体征无改善，不能从事正常工作和生活。结果MED组优38例，良7例，可3例，优良率93.75%;OD组优32例，良9例，可7例，优良率87.5%;两组优良率比较，χ2=0.49，P ＞0.05，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间、术后VAS评分比较 两组比较，OD组比MED组所需手术时间少，差异有统计学意义(P＜0.01);术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间上，MED组占优势，差异有统计学意义(P＜0.01);两组术后VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);详见表1。

表1 两组手术时间、总出血量，黄韧带及椎板咬除量，住院时间，术后VAS评分比较()

表1 两组手术时间、总出血量，黄韧带及椎板咬除量，住院时间，术后VAS评分比较()

注：手术时间、总出血量、黄韧带和椎板咬除量、住院时间，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

组别 手术时间(min)总出血量(ml)黄韧带咬除量(g)椎板咬除量(g)住院时间(d)术后VAS评分(分)4 14.65±6.4 1.34±0.56 9 22.46±7.2 1.26±0.42 MED组 53.16±14.82 180.6±54.78 0.34±0.12 0.56±0.1 OD组 42.48±16.12 48.56±18.64 1.12±0.24 2.32±0.6

2.3 并发症 MED组出现1例定位错误，1例椎间隙感染;OD组无并发症，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。多数腰椎间盘突出症患者，通过非手术疗法可取得良好效果，需手术治疗的只是一部分，约占10% ～20%。传统的椎间盘摘除术手术方法选择有开窗法、半椎板及全椎板切除等，主要取决于病变情况及施术者的熟练程度。开窗法软组织分离少、骨质切除局限、对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出可采用此法。因传统的后路手术要咬除部分椎板或全椎板，切除黄韧带，摘除髓核，椎管内外彻底止血等步骤，该手术暴露视野充分，直接操作摘除髓核，神经根减压充分，术后效果是肯定的。但椎板切除后，部分患者在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织，或形成不规则新生骨，与硬膜或神经根粘连，造成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊或神经根，使术后症状复发，称之为腰椎手术失败综合征(FBSS)。FBSS的发病率高达10% ～40%［3］，因而术后容易复发。

MED手术系统的显著优点是将传统开放手术和内窥镜微创技术融为一体。因为采用传统手术入路，对于有一定手术经验的骨科医师在学习操作时易于掌握。本研究发现，MED组手术出血量少，术后住院时间短，这主要与MED小切口、操作精细准确、创伤轻等有关;MED术不需广泛剥离椎旁肌，故对椎旁肌损伤轻，脊柱稳定性破坏少，术后恢复快［4］，患者卧床时间短，平均住院时间缩短。MED组虽然出现2例并发症，但与OD组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。对于定位错误，如果先在固定工作套管后再次C臂X光机透视确认，可完全避免定位间隙错误。

有研究表明，采用后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，与传统开放手术比较在远期疗效上没有明显差别［5］，但MED具有手术切口小、出血少、软组织损伤轻、脊柱稳定性破坏小、患者恢复快、疗效确切等优点，符合外科手术“微创”发展的趋势，深受医生和患者的青睐，值得大力推广。

［1］Roh SW，Kim DH，Cardoso AC，et al.Endoscopic for aminotomy using MED system in cadaveric specimens.Spine，2000，25(9)：260-264.

［2］Macnab Negatyve.An analysis of the cause of nerve root involementin 68 patients.Bone Toint sury(Am)，1971，53(8)：91.

［3］黄长明.腰椎间盘突出症手术治疗现状与进展.颈腰痛杂志，2003，24(6)：375-379.

［4］韦建勋.显微镜内窥镜椎间盘切除系统治疗腰椎间盘突出症的研究进展.微创医学，2007，2(4)：326-328.

［5］刘建伟，熊波，刘庆宽，等.后路腰椎间盘镜髓核摘除术的远期疗效. 临床骨科杂志，2010，13(6)：1-4.