胰腺实性-假乳头状瘤临床诊治分析

钟鹏峰 曹杰 刘振邦 梁立源 杨建荣

胰腺实性-假乳头状瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)是一种罕见的肿瘤，来源于胰腺，并具有恶性潜能的肿瘤，好发于年轻女性［1］。胰腺实性-假乳头状瘤是Franz于1959年首先报道［2］。目面前WHO将SPTP大多归为交界性或具有一定恶性潜能的肿瘤［1］，并于1996年命名为胰腺实性-假乳头状瘤;由于患者临床表现缺乏特异性，因此术前诊断常出现误诊或诊断不明。近年来越来越多病例报道，并对这疾病的认识也逐渐深入。本文总结广州市第一人民医院近6年来收治的11例SPTP临床资料，并对SPTP的诊治进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例来自于广州市第一人民医院2004年8月至2010年5月术后病理确诊为胰腺实性-假乳头状瘤的患者资料，患者全部为女性，平均年龄26.7岁(14～37岁)，其中4例年龄＜20岁。肿瘤位于胰头1例，胰体为2例，8例位于胰尾部。

1.2 临床表现 所有患者具有临床症状或体征而就诊;临床表现主要有一下表现：腹部包块、腹部隐痛、恶心、腹胀等，但无黄疸、发热等不适;其中6例(54.54%)出现明显腹部隐痛、恶心、腹胀等症状;余下7例表现为腹部包块(其中2例临床症状明显)。11例患者均无胆石症、胰腺炎、内分泌性疾病、腹部外伤及手术史等。

1.3 辅助检查 所有患者入院后查血糖、血电解质、三大常规、肝肾功能、血气分析等基本在正常范围内，1例患者血钙1.9 mmol/L，该患者肌肉抽搐等无低血钙表现，8例患者术前血清 CEA、AFP、CA199、CA125、CA724 等肿瘤标记物检查位于正常值范围内，其中1例CEA为6.12ng/ml(正常为0～5ng/ml)，而2例CA199稍高，分别为51.23U/ml和56.00 U/ml(正常值：0～40 U/ml)。

11例患者均行B超或CT提示左上腹部有包块;B超及CT检查考虑诊断多为：胰腺囊肿、后腹膜肿瘤、内胚窦瘤、畸胎瘤。其中3例行MR检查，均无明确诊断。2例病例行CT检查考虑畸胎瘤，肿瘤较大，直径约15 cm，病程较长(12月与18月)，体查肿瘤位于左侧腹部，其中1例影像学检查肿瘤内有钙化，并未见左侧卵巢，另1例CT提示肿物与左侧卵巢分界不清。目前公认为SPTP大多为包膜完整、体积较大的肿瘤，包膜内可有钙化、出血坏死等。本文病例中B超多为肿瘤边界尚清，边缘整齐，可呈圆形或椭圆形，内部回声结构紊乱呈实性为主的混合性回声等，可压迫周围组织器官，并与部分组织器官分界不清。本文病例CT多为肿瘤包膜完整，肿瘤内部密度不均匀，有时有钙化，均与胰腺分界不清，而胆道、胰管未见明显扩张。术前B超、CT及MR等影像学检查均未提示肝脏、肺等远处转移，均未见淋巴结肿大。

图1 广州市第一人民医院SPTP CT及术后标本图片

1.4 病理结果 有2例患者术前行穿刺病理活检，其中1例B超介导下穿刺，另1例则CT定位穿刺病理活检检查，该2例病例病理可见肿瘤细胞，形态一致呈多角状，排列成实性或假乳头结构，间质伴不同程度的纤维化。术前诊断为胰腺假乳头状瘤，且两例患者均为2009年入院治疗，均为病理科主任阅片诊断。术后病理均支持SPTP诊断，术后病理大多可见肿瘤细胞大小、形态较一致，可见多角细胞围绕纤细的血管轴心排列，类似“室管膜样”菊花团影。11例诊断提示为：胰腺实性-假乳头状瘤(恶性潜能未定)。所有病例病理组化均一样：CD10、PR、NSE、Vimentin 均强阳性;CK、SYN、Chr-A、S-100、Ki-67均为阴性。手术切除的组织为十二指肠、部分胰腺、脾、大网膜等组织，病理均未见肿瘤侵犯上述组织，均未见淋巴转移。

图2 广州市第一人民医院SPTP病理图片10×10

2 诊断

胰腺胰腺实性-假乳头状瘤(SPTP)临床表现缺乏特异性，多以腹部包块、腹部隐痛、恶心、腹胀等消化道症状就诊，SPTP恶性程度暂未定，邻近器官侵犯少见，上述消化道等症状多为肿瘤压迫临近器官组织有关。腹部体查时，多扪及腹部包块，局部轻压痛，多无腹膜炎体征。实验室检查暂未发现特异性指标，三大常规、肝肾功能、血电解质、血糖等大致正常，肿瘤标记物检查未见明显升高。影像学检查可提供一定参考价值，如影像学可见腹部包块，大小不一，密度不均，肿瘤可见囊性与实性混合性结构，有时可有钙化、出血坏死等;肿瘤边界尚清，边缘尚整齐，但与胰腺分界不清。无论肿瘤部位以及大小，CT等检查均不伴有胆道和胰管明显扩张［3］。术前两例患者为2009年新收治患者，并行肿瘤穿刺活检，术前病理诊断明确。本文病例中术后大体标本大多可见肿瘤包膜尚完整，边界尚清，肿瘤为圆形或椭圆形，内部可见出血坏死，肿瘤多为囊性与实性混合型结构，有时可见钙化;术后病理检查，显微镜下可见肿瘤细胞大小、形态基本一致，可见实性或假乳头，肿瘤细胞异型性及核分裂现象少见。免疫组化均见Vimentin呈弥漫包膜强阳性，并见PR呈胞核弥漫阳性，及CD56胞浆或包膜弥漫阳性，而βcatenin则为胞浆/胞核表达，包膜表达减少或消失，80%E-cadherin为阴性［4］。广州市第一人民医院所收治病例病理组化均为：CD10、PR、NSE、Vimentin均强阳性。因此术前病理检查可提高提高SPTP诊断的准确率。

3 治疗

3.1 治疗情况 所有患者均接受手术切除治疗，手术过程中均未见腹腔、肝脏等转移。位于胰头部的1病例行胰十二指肠切除术，位于胰体2例和位于胰尾的4例均行肿瘤局部切除术，位于胰尾的3例行肿瘤切除术+胰尾切除术，位于胰尾的1例与脾门粘连紧密，行肿瘤切除+胰尾切除+脾切除术，该例病例术中曾输血治疗，余病例无输血。术后切除的肿瘤直径约6～13 cm，平均直径约8.6 cm，术后病理明确诊断。术后10例患者未行放化疗治疗，1例患者行FAM方案化疗治疗(5-FU 600 mg/m2静脉滴注 第 1，8，29，36天;ADM 30 mg/m2，静脉推注 第1，29天;MMC 10 mg/m2静脉滴注 第1天)，患者只进行一次化疗，化疗中患者出现恶心、呕吐等化疗反应，予以对症治疗后好转。术后定期回院复诊，均未见肿瘤复发等征象。

3.2 术后情况 术后无患者发生胰瘘、腹腔感染等并发症;行胰十二指肠切除的患者术后出现应激性溃疡出血及伤口感染，经保守治疗后治愈，未输血治疗。行肿瘤切除+胰尾切除+脾切除术的患者术后出现血小板逐渐升高，最高血小板值为721×109/L，复查B超提示脾窝积血，并予以氯吡格雷 75 mg，1次/d口服治疗，并治愈出院。余患者术后恢复良好，治愈出院。

4 预后及随访

术后11例患者定期门诊或住院复查腹部B超或CT，肝肾功能，三大常规，CEA、CA199、CA125等肿瘤指标，B超或CT均未见肿瘤复发，各种血指标未见明显异常，肿瘤指标位于正常值范围内。患者术后预后良好，无长期消瘦、高血糖、胃纳差、腹胀、厌油腻等症状，一般情况良好。随访时间(包括复查时间)：7月～5年，未见肿瘤以及生活质量改变。

5 讨论

WHO在2000年将其列为胰腺外分泌源性的肿瘤。目前有学者认为SPTP既有胰腺外分泌又有内分泌及少许上皮表达的多向分化潜能，且有免疫组化不同表达的肿瘤细胞在形态学上无差别，提示该肿瘤细胞不同于任何一种胰腺起源的细胞。其超微结构的多样，也从另一方面支持该肿瘤细胞具有多向分化潜能的推测。SPTP好发于青年女性，临床上少见的肿瘤，来源于胰腺，SPTP多见于胰体和胰尾，但胰头及胰颈均有报道。该肿瘤最早由Franz发现，曾命名为Franz肿瘤，在1996年WHO命名为胰腺实性假乳头状瘤。近来来国内病例报道越来越多，也加深对SPTP的认识。

SPTP生长较缓慢，预后良好，本文所报道11例中，1例发病约2月，3例发病时间为4～6月，5例9～15月，2例为16月和18月。临床上较特殊症状为腹部包块，约占63.64%(7/11)。APTP无临床表现无特异性，临床症状通常与肿瘤大小有关［5］。较大的肿瘤可压迫周围组织器官导致相应的临床症状，并体查时可扪及腹部包块。目前大多数研究报道认为，SPTP起源于多潜能的胰腺干细胞，具有多向分化的能力，且具潜在恶性倾向，因此属于低度恶性肿瘤［6-7］。曾有学者认为SPTP起源于胚胎早期胰腺的生殖嵴-卵巢原基相关细胞［8］，所以肿瘤好发于女性。Wendell等［9］研究显示几乎所有的SPTP存在β-catenin基因的突变，且β-catenin基因蛋白在Wnt信号转导通路的下游基因转录中起催化作用，而且大部分肿瘤细胞β-catenin着色异常，胞膜着色减少或消失。但在肿瘤来源及其发病机制仍存在争论。有报道认为SPTP具有恶性潜能的良性肿瘤或低度恶性肿瘤，对放化疗均不敏感［10］，因此手术切除肿瘤为主要治疗方式。

根据相关文献报道及广州市第一人民医院收治的病例来看，该肿瘤生物学特性良好，肿瘤包膜完整，少侵犯周围器官组织，本文11例病例中未见肿瘤明显侵犯周围组织器官，术中均未见淋巴等转移，手术治疗疗效好。术后定期复诊资料提示患者术后恢复好，生活质量未受影响，到目前为止无死亡病例。术后患者并发症也少，但若行治疗SPTP时，需注意术后可能出现胰瘘、胆瘘、消化道出血等严重并发症，因SPTP恶性程度低，文献报道肿瘤转移复发少等，所以在根治性手术切除的前提下，尽量保留尽可能多的周围组织器官。也有报道SPTP出现胰外转移［11］。因此患者术后需定期回院复诊，不能忽视肿瘤复发及转移可能。

SPTP在临床表现及实验室检查上缺乏特异性，且与胰腺囊腺瘤或癌等肿瘤术前难以明确诊断，若出现腹部包块的女性患者，影像学检查提示与胰腺有关等，应想到本病的可能，术前必要时行穿刺病理活检。

手术是目前公认可的治疗方式，术后患者生存期较长，生活质量未受影响，肿瘤复发率低，因此，SPTP的治疗关键为早期发现、及时手术和定期随诊。但目前大多学者认为SPTP恶性潜能未定或低恶性，在组织学来源上也仍存在争议，而且分子发病机制尚不清楚，因此，仍需在SPTP上更需深入研究。

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