门诊处方中的不合理用药现象分析

贺卫国

合理用药是临床用药的理想境界,但说起来容易,做起来难。实际上,临床用药中存在相当不合理用药现象,这些不合理用药现象是由多方面的因素造成的。因此,临床用药管理首先必须正视临床不合理用药的现状,分析造成这种现状的各种因素,然后有针对性地寻求解决的办法[1]。为此,定期对门诊处方进行抽查,记录不合理用药情况并进行归纳分析。

1 资料与方法

对本院 2009年 1～6月份门诊处方进行抽样分析,每月随机抽查 5日的处方,10 985张,处方样本基本覆盖全院门诊各科室,具有一定的代表性。依据《新编药物学》(第 5版)[2]、各药口说明书及相关资料,对不合理处方用药类型、张数等进行统计和分析。

2 结果

10 985张处方中共发现不合理用药现象处方 692张占6.3%,其具体情况见表 1。

表1 不合理用药的处方情况统计

3 讨论

3.1 配伍或联用不合理

3.1.1 溶剂选择不合理 如青霉素类药物除苯唑西林等恶唑类药物有耐酸性质,可选择 5%的葡萄糖溶液作为溶媒外,其他青霉素类抗菌药物则在近中性(p H6～7)条件下稳定,其酸性或碱性溶媒均可加速药物分解,故宜用生理盐水或注射用水作溶媒。甲磺酸培氟沙星不能与含氯离子的溶媒混合,因其易发生沉淀。此外,水溶性维生素粉剂不能用含有电解质的溶液作溶媒,而宜用 5%葡萄糖溶液。

3.1.2 同类药物联合使用或重复使用 如抗生素,每一种药物都有一定的抗菌谱,一种病原菌,医生可以选择多种抗菌药物,如厌氧菌感染时可选用克林霉素、甲硝唑、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等,一般来说作用机制相同或作用方式相似的药物不宜联合使用,如选择了甲硝唑治疗厌氧菌感染,就不要再联合克林霉素,因其均对厌氧菌引起的感染有效,不必同时使用[3]。

3.1.3 药物之间理化性质改变 如维生素C与碳酸氢钠使用,二者间会发生理化性质的变化。维生素 B 6与三磷酸腺苷二钠同时输液时,因维生素B6的 pH值为 3～4,而三磷酸腺苷二钠在p H8～9时相对稳定,故二者同时输液时有可能使三磷酸腺苷二钠发生沉淀,可能会影响疗效或产生副作用。如抗菌药物与微生态制剂合用,这在不合理处方中并不少见。大多数微生态制剂对抗菌药物敏感,二者同时使用会使微生态药物在疗效大大降低。若非联用不可,则应间隔 2～3 h后服用,以免影响药物的治疗效果。应用氟喹酮类药物时,要注意不能与抗酸药及含铝离子、镁离子、铁离子、锌离子和钙离子等同时使用,因这些多价金属阳离子会与氟喹诺酮类发生络合作用,减少氟喹诺酮类的吸收和生物利用度,降低其生物和性。

3.1.4 联合时药效降低 青霉素与阿莫西林联用,不但不会增加药效,反而可能降低药效。二者均作用于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白而发挥抗菌作用,合用可因竞争同一结合靶位而产生拮抗作用。

3.2 选药不合理

3.2.1 药品剂型选择不合理 如外用药物选择一般的片剂,这样可因局部环境因素的影响而使药物难以吸收,达不到治疗效果。另外,一些抗生素外用会增加不良反应如过敏反应的发生率。

3.2.2 特殊情况下的用药不合理 如对肺部感染患者同时使用了氨茶碱和林可霉素或克林霉素等,克林霉素、林可霉素可抑制 P 450酶活性,降低茶碱的清除率,增高其血药浓度,这样有可能增加药物的毒性。另外,对糖尿病患者用含糖的制剂、有消化道溃疡患者用阿司匹林等。

3.3 用法用量方面

3.3.1 用药间隔存在问题 如门诊使用 β-内酰胺类抗菌药物 1次/d(静脉注射),因其属于时间依赖性抗菌药物,血药浓度高出最小抑菌浓度 4～5位时疗效明显,血药浓度再高也不能增加疗效。一般来说,血药浓度高于最小抑菌浓度持续时间应大于给药期间的40%～50%时疗效才明显,故应把一天的总剂量间隔 6～8h给予是比较合理的。

3.3.2 剂量小影响疗效 如抗生素应用中存在剂量偏小现象,这样不但影响疗效,而且会诱导耐药菌株产生。

3.3.3 剂量过大 主要见于一些抗生素类药物,其目的是为了增加药物的治疗作用,但这势必增加用药的风险,使药物不良反应的发生率大大增加。

3.4 药物滥用问题

3.4.1 精神药物滥用 如治疗失眠时开具较大剂量的安定类药物,不仅是单次用量较大,而且总量也较大,这违背了精神药物的使用和管理原则。

3.4.2 用药指征不对用药 这种现象也是比较常见的。如上呼吸道感染患者普遍使用了抗菌药物,这显然是不合理的。因为上呼吸道感染多数是病毒引起,并无应用抗菌药物的指征,而临床上使用抗菌药物的现象非常多见。

3.4.3 高起点用药 这一现象主要见于抗生素类药物的应用。一般地说,对轻症与局部感染患者应优先选择非限制使用的抗菌药物进行治疗,但作为预防性用药,不应该一开始就选用头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸等。

导致不合理用药的原因很多,医生、药师、患者等都会对不合理用药现象产生作用。医生是药物治疗的主导者,掌握着是否用药和如何用药的决定权,医生个人的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度、职业道德、工作作风、服务态度,都会影响其药物治疗决策和开处方行为,导致不合理用药[4]。药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者。药师对不合适用药的责任主要有:调配处方时审方不严;对患者的正确用药指导不力;缺乏与医护人员的密切协作与信息交流。患者不遵守医生制定的药物治疗方案的行为称为患者不依从性(non-compliance),也是导致不合理用药的重要因素,患者不依从的原因主要有:对药物疗效期望过高;理解、记忆偏差;不能耐受药物不良反应;经济承受能力不足;滥用药物等。

本次处方分析还发现除以上情况外,还较多地存在着处方书写不规范的情况。如处方前记录项目不全,药物无含量,未注明用法,以瓶或盒论量,无处方日期等问题。调查中表现出的不合理用药处方比例较高,一方面说明部分临床医生对一些药物的临床应用指征掌握不够全面,合理用药意识不强,有的在利益的驱动下违规滥用药物。另一方面说明药房调剂人员对不合格处方的判断能力有限,未能严把处方审查关。为保障患者用药安全、合理、有效,充分发挥药物的治疗作用,医疗单位应结合职业道德教育,加大对合理用药的宣传力度,举办处方分析知识讲座,开展处方审查及评议,提高临床医生和药师的素质,促进临床合理用药。

[1] 黄晓斌.我院门诊处方中不合理用药分析.福建医药杂志,2000,22(1):216.

[2] 邱海波.药效动力学与抗生素的合理应用.中国处方药,2005,32(11):42.

[3] 张芳,徐建军.引起不良理化变化的药物相互作用(二).中国临床医生,2001,29(4):59.

[4] 张宗久.加强药事与临床用药监管,促进药物合理应用.中国药房,2005,16(9):644-648.