宫颈环扎术治疗中央性前置胎盘疗效分析

伍晓容

前置胎盘是妊娠期常见的严重并发症,常导致产前出血、早产、新生儿窒息、围产儿死亡等。中央性前置胎盘是最严重的一种类型,阴道流血出现早且量多[1]。传统对中央性前置胎盘的期待疗法是使用宫缩抑制剂下尽量延长孕周,是一种消极的观察疗法。新兴县妇幼保健院院于 2006年起对因中央性前置胎盘出血住院安胎的部分患者进行宫颈环扎术治疗,经与传统疗法进行比较,取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择 2006～2009年因中央性前置胎盘出血住院安胎患者 53例,其中 23例在期待治疗的同时行宫颈环扎术,其余 30例作为对照组,采用药物期待治疗。患者年龄在 21～36岁,初次发生产前出血孕周在 28+1～31+2周,治疗前出血量 20～300 m l,全部病例均经B超确诊为中央性前置胎盘。

1.2 宫颈环扎组的治疗方法

1.2.1 宫颈环扎手术指征 对孕晚期无痛性阴道流血一次以上,孕周＜34周,B超提示中央性前置胎盘,且胎儿存活无畸形,考虑胎肺未成熟,导致新生儿出生后存活率低下的孕妇。

1.2.2 宫颈环扎术前准备 入院后用 5%葡萄糖注射液 500 ml加盐酸利托君 100 m g持续静脉滴注抑制宫缩,并加以纠正贫血、预防感染治疗,待阴道无活动性大出血,无感染下行宫颈环扎术。

1.2.3 宫颈环扎手术操作 在备足血源及建立快速补液通道的条件下,排空膀胱。骶麻下取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道,用阴道上、下叶拉钩充分暴露宫颈,用宫颈钳钳夹子宫颈前后唇并稍向下牵拉。在宫颈内口水平即膀胱沟稍下方,用大弯圆针以 10号丝线缝合宫颈组织 2针或 4针(2线者针距间套橡皮管),须避开宫颈 3、9点两处,且不能超过宫颈黏膜层,抽紧缝线使宫内口仅容 1指尖,打结,剪去多余缝线,手术结束。

1.2.4 宫颈环扎术后处理 无须留置尿管,卧床休息 24～48 h,常规使用安宝抑制宫缩及使用抗生素 3～5 d,地塞米松促胎肺成熟。保持大便通畅,保持外阴清洁,观察无宫缩及出血可出院。至孕 36周再次入院。如有再出血或有产兆随时入院安胎。如宫缩不能抑制或阴道流血多则终止妊娠,否则在 37周左右终止妊娠。

1.3 对照组的治疗 住院卧床休息,使用安宝抑制宫缩,并同时纠正贫血及抗生素应用,给予地塞米松促胎肺成熟。如出血多或有产兆随时行剖宫产,否则尽量延长孕周。

1.4 统计方法 研究两组治疗后至终止妊娠前的出血量、延长天数、急诊剖宫产率、新生儿体重等进行比较,数据经 t检验及 z检验。

2 结果

两组患者均以剖宫产终止妊娠,终止妊娠时间在 29+2～37+3周间,宫颈环扎组未出现术后感染病例,于剖宫产前顺利拆去宫颈缝线,检查宫颈无异常。环扎组与对照组治疗后至终止妊娠前失血量、延长孕周、急诊剖宫产率、新生儿体重、AgPA R评分见表 1、表 2,统计学分析表明,环扎组产前失血量较对照组少,延长天数较对照组长,新生儿体重较对照组高,急诊剖宫产率较对照组低、高AgPAR评分比率比对照组高,统计学上差异存在显著性(P＜0.05)。而两组围产儿未发现死亡,未作比较。

表1 两组治疗后至终止妊娠前失血量、延长孕周比较

表2 两组新生儿AgPAR评分及体重(例,%)

3 讨论

中央性前置胎盘是威胁孕产妇及围产儿的严重并发症,常因产前出血导致孕妇贫血感染、危及生命,被迫提早终止妊娠,围产儿因早产而出现病死率升高,预后差。以我国目前医疗水平,延长胎龄＞34周的围产儿只要有较好的医疗条件,基本能存活,除此之外,笔者还希望通过延长孕周改善新生儿的预后。传统的期待疗法是用药物治疗,不能控制病情发展,常因产前出血多而急诊行剖宫术。宫颈环扎术可阻止子宫下段的延伸及宫颈口扩张,使胎盘与宫壁间不易发生错位,减少胎盘剥离面出血的发生率[2]。且宫颈环扎可增加子宫壁张力,对已剥离的部分胎盘有压迫止血作用[3]。本文对少量阴道流血而无宫缩者施行手术,正基于这一原理,一样有较好疗效。本文资料提示宫颈环扎术在治疗中央性前置胎盘中能减少产前出血,延长孕周,由于孕周延长,产前出血减少,孕妇的贫血得以纠正,并争取到充足时间进行促胎肺成熟,促胎儿生长发育,新生儿即使早产,胎肺已成熟,体重2kg以上,故Ag-PAR评分高,预后较好。且由于急诊剖宫产率下降,减少局麻下手术的痛苦,降低术后症发症的发生。

影响宫颈环扎术效果的重要因素,是手术可能诱发子宫收缩。故手术操作应轻揉、熟练,稍有不慎即可引起早产。如缝合未达到要求则影响疗效,故操作必须注意以下几点①选择骶麻,使阴道会阴松驰度较大,易于手术操作,减少对子宫的激惹,防止宫缩的产生。宫颈环扎组的新生儿未发现畸形,看见骶麻未增加围产儿的畸形率;②助手必须用阴道拉钩充分暴露宫颈及穹窿,使术者能灵活掌握缝针方向并缝合;③缝合必须达宫内口水平,避开内膜;④缝合后宫颈内口必须留 1指尖大小以利分泌物及血块排出,注意宫颈色泽,防止缝线过紧导致宫颈坏死;⑤术后必须抑制宫缩 24～48 h,及抗感染 3 d,有条件单位,术前取宫颈、阴道分泌物作细菌培养及药敏;⑥患者进食易消化食物,保持大便通畅,保持外阴清洁。

在妊娠中期,B超检查中约有30%的孕妇胎盘位置低,超过宫内口,随着妊娠进展,子宫下段形成,宫体上升,胎盘也上移,因此不能太早作出前置胎盘的诊断。因此在孕 28周后根据B超检查及临床症状作出诊断比较适宜。本研究认为凡B超检查证实,有症状患者,孕龄 ＜34周的中央性前置胎盘患者进行宫颈环扎术治疗有临床实用价值。

[1] 尹方,冯虹.宫颈环扎术治疗中央性前置胎盘.中华妇产科杂志,2000,35(6);373.

[2] 林红,夏平.宫颈环扎术治疗中央性前置胎盘的疗效观察.华中医学杂志,2003,27(6);325。

[3] 贺晶,郑宝琴.宫颈环扎术治疗中央型前置胎盘 30例.浙江医学,1997,19(6):343-344.