骨化三醇冲击治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进

于绣红 刘莉瑾 田新军

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT),是慢性肾衰竭(CRF)常见的并发症。SHPT不仅导致骨骼的严重损害,还可引起血液系统、神经系统及心血管疾病,影响患者的生存质量和生活质量。目前研究以针对长期维持性血液透析患者并发SHPT为多,笔者应用骨化三醇胶丸对伴有低钙血症的初始血液透析尿毒症患者合并SHPT进行冲击治疗,观察临床疗效与安全性。

1 临床资料

1.1 诊断标准 符合《内科学》[1]中CRF尿毒症期的诊断标准,所有患者均为初始血液透析,血钙(Ca)＜2mmol/L,血浆白蛋白≥35g/L,钙磷乘积(Ca×P)＜4.52mmol2/L2,全段甲状旁腺激素(iPTH)500～1000pg/ml为中度SHPT。

1.2 排除标准 B超检查见甲状旁腺增生;甲状旁腺切除术后;2周内使用维生素 D制剂和/或钙制剂;恶性肿瘤;急性感染;肝功能异常;＜18岁;妊娠或哺乳期妇女;精神异常;过敏。

1.3 一般资料 2007年 1月至 2009年 12月,40例符合以上标准的本院门诊及住院患者,男 26例,女 14例,平均(48.35±12.67)岁。原发病:糖尿病肾病 6例,慢性肾小球肾炎 13例,慢性肾盂肾炎 3例,梗阻性肾病 1例,狼疮性肾病 2例,高血压性肾病 8例,药物性肾病 2例,慢性间质性肾病 1例,多囊肾 2例,不明原因肾病 2例。以上患者随机分为对照组 20例,治疗组 20例。两组患者血 C a、血磷(P)、C a×P、iPTH比较无显著差异(P＞0.05)。

2 方法

2.1 治疗方法 所有患者禁用钙制剂,在CRF尿毒症期相关治疗的同时,第 1周完成诱导透析,之后每次血透 4 h,2～3次/周,使用钙浓度1.5mmol/L的碳酸氢盐透析液血液透析。对照组口服骨化三醇胶丸(0.25μg/粒,上海罗氏制药有限公司),0.5μg/次,1次/d,每晚睡前顿服。治疗组口服骨化三醇胶丸,3μg/次,1周2次,透析当晚睡前顿服。以上两组均治疗 2周。

2.2 观察指标 记录两组治疗前后血Ca、P、Ca×P、iPTH变化及药物不良反应。

2.3 统计学方法 所有数据用 ±s)表示,组间计量资料用t检验,P＜0.05为统计学差异显著。

3 结果

3.1 两组患者血Ca、P、Ca×P、iPTH情况对照组治疗前后血Ca、P、Ca×P无明显变化(P＞0.05),iPTH在治疗后略有下降,但P＞0.05,无统计学意义。治疗组在治疗后与自身治疗前对比血Ca、Ca×P明显上升(P＜0.05),iPTH明显下降(P＜0.01),血P无变化(P＞0.05);治疗组治疗后血Ca和C a×P升高、iPTH下降与对照组治疗后比较差异显著(P＜0.05,P＜0.01),两组治疗后血 P比较无变化(P＞0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后血Ca、P、Ca×P、iPTH情况变化(±s)

表1 2组治疗前后血Ca、P、Ca×P、iPTH情况变化(±s)

组别 C a(m m o l/L) P(m m o l/L) C a×P(m m o l2/L2) i P T H(p g/m l)治疗组 治疗前 1.63±0.20 2.53±0.42 3.72±0.56 734.91±153.86治疗后 2.25±0.37 2.65±0.40 4.05±0.68 371.45±98.72对照组 治疗前 1.59±0.18 2.60±0.33 3.73±0.61 745.63±161.28治疗后 1.71±0.24 2.51±0.38 3.64±0.52 719.37±182.54

3.2 药物不良反应 治疗组出现高钙血症 1例,无维生素D急性中毒症状发生,对照组无药物不良反应发生。

4 讨论

CRF患者存在低钙高磷的代谢紊乱,肾衰时肾脏1α-羟化酶产生减少导致1,25-二羟胆钙化醇的缺乏,影响钙的吸收,加重低钙血症,引起甲状旁腺的继发性增生及甲状旁腺激素(PTH)水平升高。伴随肾功能的持续下降,甲状旁腺维生素D受体和钙敏感受体的数量下降,加重了他们对维生素D和钙的抵抗。高磷血症又直接影响甲状旁腺的功能和增生。这些情况导致SHPT的进一步加重,出现相关组织器官的损伤。

骨化三醇是人体内维生素D3最重要的活性代谢产物之一,尿毒症患者适当补充骨化三醇,可补充体内缺乏的 1,25-二羟胆钙化醇,促进肠对钙的吸收,纠正低钙血症,抑制甲状旁腺细胞增殖,减少PTH分泌,减轻SHPT引起的相关损伤,已应用于临床。

本研究中的尿毒症患者同时存在SHPT和低钙血症,治疗中都未补充钙剂,仅在血液透析时使用钙浓度1.5mmol/L的碳酸氢盐透析液。对照组常规量口服骨化三醇,血Ca、iPTH无明显变化,提示小剂量骨化三醇在短期内对尿毒症患者低钙血症及中度SHPT的治疗无明显效果。治疗组骨化三醇冲击量治疗,虽然剂量较大,但促进了钙的吸收,抑制甲状旁腺分泌PTH,故见血Ca明显上升及iPTH显著下降,但未发生急性维生素D中毒症状。两组治疗前后血P均无变化,提示骨化三醇及血液透析无法促进P的清除,故治疗组治疗后C a×P明显升高。由于本研究缺乏长期用药观察,无法判断两种治疗方案的远期疗效及不良反应发生情况。

总之,对于伴有低钙血症的初始血液透析尿毒症患者,合并中度SHPT(iPTH500～1000pg/ml)时,骨化三醇冲击量治疗的短期临床效果显著,安全可行。

[1] 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社,2004:542.