自发性大肠破裂5例

李全平，狄长安

（首都医科大学燕京医学院附属平谷医院普外科，北京 101200）

自发性大肠破裂5例

李全平，狄长安

（首都医科大学燕京医学院附属平谷医院普外科，北京 101200）

自发性；大肠破裂；治疗

自发性大肠破裂是指无明显病变或外伤因素，有腹压增高诱因或无明显诱因下突发直结肠破裂。本病为少见病，确诊率低，死亡率高，多发于中老年人。现就本院2002年以来收治的自发性大肠破裂5例患者的临床资料结合文献进行报道分析。

1 一般资料

例1，男，64岁，主因无诱因突然脐周刀割样疼痛6 h于2003年12月22日住院，疼痛呈持续性，无放射。不伴有恶心、呕吐。既往于20年前行阑尾切除术，否认高血压、冠心病、糖尿病史。 查体，T：38℃，Bp：120/70 mmHg，腹平坦，全腹压痛、反跳痛（+），腹水征（-）、肠鸣音存在。B 超：肠间隙少量积液，立位腹平片（-），腹腔穿刺（-）。 血常规：WBC 12.6×109/L，GR%80%。术前诊断：腹膜炎，消化道穿孔？剖腹探查，乙状结肠穿孔。穿孔位于对系膜缘，直径约0.9 cm，孔状，水肿，周围有脓苔。降乙结肠内较多成型粪便。腹盆腔可见粪性液体，约150 ml。彻底冲洗腹腔，行穿孔乙状结肠双腔造瘘，盆腔放置引流管。术后恢复顺利，3个月后还纳乙状结肠造瘘。

例2，男，73岁，主因突然腹痛4 d，加重6 h于2004年11月23日住院，腹痛为中下腹疼痛，呈持续性，无放射，伴恶心，呕吐1次。既往有便秘、前列腺增生史。查体，T：38.2℃、Bp：90/60 mmHg。 全腹压痛、反跳痛（+），移动性浊音（+），肠鸣消失。 血常规：WBC 9.5×109/L,GR%71.8%。 pH 7.11，乳酸13.4 mmol/L，HCO3-11.2 mmol/L，PCO224 mmHg，PO252 mmHg，立位腹平片：见膈下游离气体，小肠可见气液平面。术前诊断：上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎。经右上腹剖腹探查，见大量黄褐色粪臭液体，约1 000 ml。向下延长切口见直乙状结肠交界游离缘撕裂，呈不规则纵形，长约3.2 cm。降乙结肠内可见大量成形和糊状粪便。行近段乙状结肠双腔造瘘，破裂肠壁缝合修补术，彻底清洗腹腔，盆腔放置引流管。术后10 h，因感染性休克，酸碱失衡、多脏器衰竭死亡。

例3，男，55岁，主因无诱因下腹疼痛 2 d于 2006年5月4日住院，腹痛呈持续性，后扩散至全腹痛。伴发热，无恶心呕吐。既往于2年前行阑尾切除术。查体，T：38.3℃、Bp：110/80 mmHg。 全腹压痛、反跳痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音弱。 血常规：WBC 9.6×109/L，GR%89.2%。 立位腹平片：双膈下游离气体。术前诊断：弥漫性腹膜炎，消化道穿孔？经右中上腹切口探查，见黄色粪性液体200 ml，向下延长切口见直乙结肠交界游离缘破裂，呈孔状，直径约1 cm，周围可见脓苔，横降结肠可及成形粪块。彻底清洗腹腔，破裂肠管缝合修补，横结肠双腔造瘘，盆腔放置引流管。术后恢复顺利，6个月后还纳横结肠造口。

例4，男，44岁主因排便时突然下腹疼痛9 h于2009年1月9日住院。下腹痛呈持续性，阵发性加重，无放射。无恶心呕吐。下腹痛逐渐扩散至全腹。既往于20年前行阑尾切除术。有长期饮酒及便秘史。查体：全腹压痛、反跳痛（+），以下腹为著。 血常规：WBC 18.6×109/L，GR%81%。 腹部 CT：腹腔游离气体。术前诊断：弥漫性腹膜炎，消化道穿孔。右中腹探查口剖腹探查，乙状结肠游离缘破裂，呈孔状，直径约1.1 cm，破口肠壁可见脓苔。周围腹腔可见花生大小干粪块，降结肠及乙状结肠内可及大量干粪块。清洗腹腔，切除破口肠壁送病理。行乙状结肠破裂处双腔造瘘，盆腔放置引流管。术后恢复顺利，3个月后还纳乙状结肠造瘘。

例5，女，83岁，主因排便时突然腹痛，小肠从肛门脱出5 h 2009年12月3日住院。不伴有恶心呕吐。既往有便秘及直肠脱垂史 30年。查体：T:37.6℃、Bp：130/60 mmHg。腹平坦，肛门可见小肠脱出，部分直肠脱垂。血常规：WBC 1.1×109/L，GR%79.2%。术前诊断：直肠破裂，小肠直肠肛门脱出。经下腹剖腹探查，见腹膜返折上直肠前臂纵斜行裂口，长约5 cm，未见水肿及出血，破裂肠壁较薄。回肠从直肠裂口脱出肛门。还纳小肠，彻底清洗腹腔，缝合直肠裂口，于直肠裂口上方切断肠管，远端闭合器关闭肠管，近段乙状结肠造瘘，盆腔放置引流管。术后恢复顺利出院。

2 讨论

2.1 病因及发病机制

自发性大肠破裂病因及发病机制不完全明确，有学者[1]将其分为粪性破裂和特发性破裂。粪性破裂多由于坚硬粪块长时间积存肠腔并压迫肠壁，影响肠壁血供致黏膜缺血坏死，进一步形成溃疡，在某种诱因下导致破裂。特点：①破口为圆形，直径大于1 cm。②结肠充满干硬粪块，且腹腔内有粪块。③病理为破口边缘组织炎性坏死或溃疡。

特发性破裂与肠管的解剖、血运、压力、位置改变等因素有关。①解剖因素：乙状结肠动脉与直肠上动脉之间缺乏吻合，尤其直乙交界存在生理缺血[2]。②对系膜缘相对血供少，且老年常伴有动脉硬化。③直乙交界呈直角，比较固定，管腔较小，粪块经过易挤压牵拉肠壁，造成肠壁缺血。④排便时乙状结肠平滑肌收缩，肠腔内压力明显增高。⑤交感与副交感神经平衡失调，粪块淤滞直乙结肠，出现神经性肠梗阻，致使肠内压增高，肠壁缺血或坏死。本组破裂肠壁均在对系膜缘，可见血供是重要因素之一。

2.2 临床特点

①发病年龄大，本组平均年龄63.8岁。老年人多伴有慢性病，如便秘、原发性高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、冠心病、前列腺增生、咳喘、风湿病、长期服用激素、贫血、口服泻药、直肠脱垂、肾功不全等。以上疾病降低了肠壁的血供及氧供致组织萎缩弹性下降，同时便秘增加了肠腔压力，直肠脱垂时增加了肠壁的剪切力，因此，大肠自发破裂与老年慢性病有关。②诱因。引起腹压及肠内压增高的所有因素。常见有：用力排便、反复咳嗽、用力排尿、体力劳动等。腹压增高促使Douglaos窝下移，直、乙、降结肠拉伸，肠壁变薄。当用力排便且排便受阻时，肠壁易于破裂。③症状。突发腹痛，以下腹、中下腹较多，但随着时间推移，可发展为全腹痛。常见伴随症状有：发热、发冷、腹胀、恶心、呕吐、停止排便排气、便血等。④体征。局部或全腹压痛、反跳痛、肌紧张。早期就诊病例腹部压痛可局限在下腹或中下腹。当细菌大量污染腹腔后，腹腔渗液增多，出现全腹压痛，叩及移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。

2.3 检查

立位腹平片可见膈下游离气体，发病早期隔下游离气体可不明显。部分继发肠麻痹病例可见肠腔气液平面。腹腔渗液多时腹穿可抽出粪性液体。B超、CT显示腹盆腔积液及肠腔积气积液。化验室检查，多数病例白细胞及中性粒细胞升高，污染严重病例存在低蛋白血症、水、电解质、酸碱紊乱。例2发病后96 h就诊，最终死于酸中毒、感染中毒性休克、多脏器衰竭。

2.4 诊断

①中老年人。②伴有长期便秘、高血压病、糖尿病、高血脂、前列腺增生等慢性病史。③多有腹压增高诱因。④突发或隐发的下腹、中下腹或全腹痛，腹痛性质可为剧痛或隐痛，可有或无伴随症状。⑤查体 可有腹部饱满，全腹压痛反跳痛或下腹及中下腹压痛反跳痛。⑥移动性浊音阳性或阴性。有或无肠鸣音减弱及消失。⑦腹穿可抽出粪性液，或穿刺阴性。⑧立位腹平片显示或不显示膈下游离气体。⑨B超、CT显示或不显示腹腔积液。⑩有人提出经肛门泛影葡胺造影。少数病例肛诊有血性物。本病术前确诊率低，国内外文献报告为 10%左右[3-4]。

2.5 治疗

多数采取破裂肠管修补或切除吻合+近段结肠双腔造瘘。其余为破裂肠段切除，断端双腔造瘘。早期污染较轻病例可行直接修补或破裂肠段切除一期吻合。另外少数患者破裂修补或切除吻合后，修补或吻合处肠管外置。本病多数为结直肠内充满粪便，以近段肠管造瘘较为安全。术中均放置腹引管，以引流腹腔污染渗出液，同时便于术后病情观察。

2.6 破裂形状与病理

文献及本院病例病理检查显示，线状撕裂病理特点：破口肠壁组织炎性细胞浸润。孔状破裂病理特点示：破口处肠壁组织急性化脓性炎症、黏膜坏死或破溃。因此提示粪性破裂与特发性破裂在病生理及病理方面有着区别。

2.7 并发症

腹腔感染至休克，严重的酸碱、电解质紊乱，多脏器衰竭均可导致患者死亡。并发症的发生与就诊时间有关。及时就诊，积极手术，术中彻底清洗腹腔，放置腹腔引流管，围术期应用敏感强力抗生素等是预防、减少并发症的重要措施。

2.8 预后

早期就诊，及时手术是改善预后的关键。手术方式未做对比研究，但近段肠管造瘘有助于早期进食，早期促进肠功能恢复，提高机体抵抗力。近期有作者主张一期修补或一期肠切除肠吻合，但应选择早期污染较轻，以及破裂肠腔较空虚病例，以免术后肠漏。本院死亡1例，国内外文献报道死亡率30%～47%[1,5]。死亡原因多数为就诊较晚，出现全身感染中毒症状明显，从而导致多脏器衰竭死亡。

总之，大肠自发破裂的病因、病理及解剖特点等因素尚需深入研究。目前重要的是提高对本病的认识，早期诊断，积极手术治疗。

[1]Maurcr CA,Rcnzulli P,Aazzucchelli L.Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercorl perforation of the colon[J].Dis Conlon Rectum,2000,43:991.

[2]Yamazaki T,Shiai Y.Ischemic colon sarising in watershed areas of the colonic blood supply:a report of two cases[J].Surg Today,1997,27:460-462.

[3]徐斌,邬伟东,沈宏伟,等.特发性乙状结肠破裂的急诊处理[J].中华急诊医学杂志,2004,13(8):564.

[4]Seipell JW,Nicholls RJ.Stucoral perforation of the colon[J].Br J Surg,1990,77:1235-1237.

[5]贺房勇,张宇,孙小军.自发性乙状结肠穿孔[J].中国肛肠病杂志,1998,18(8):21-22.

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1674-4721（2010）09（a）-129-02

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