不同方法治疗桡骨远端骨折的疗效分析

郝海鸥

（江苏省如皋市普惠薛窑医院，江苏如皋 226541）

不同方法治疗桡骨远端骨折的疗效分析

郝海鸥

（江苏省如皋市普惠薛窑医院，江苏如皋 226541）

目的：探讨各型桡骨远端骨折的治疗方法。方法：2004年5月～2008年10月治疗95例桡骨远端骨折，根据AO分型为A、B、C 3型，分别采用石膏外固定、切开复位斜“T”形钢板或外固定支架固定3种固定方法，分别进行骨折的复位，并进行其功能评价。结果：95例患者术后均获随访，随访时间为4～23个月，平均9个月。根据改良的Shea评定法，石膏外固定组优良率为71.7%；斜“T”形钢板内固定组优良率为91.3%；外固定支架组优良率为88.5%。结论：桡骨远端骨折治疗较为复杂，治疗方案需根据骨折的不同类型，患者年龄及骨质情况、患者经济状况采用不同的治疗方法。

桡骨远端骨折；石膏；斜“T”钢板；外固定支架

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，是临床常见的骨折，约占全身骨折的17%[1]。桡骨远端位于皮质骨与松质骨交界处，是解剖薄弱的地方，在外力作用下极易发生骨折。老年患者占多数，目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定为主，此方法对桡骨远端关节外的简单骨折，可以获得较为满意的疗效，但对不稳定性的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定难以达到关节面的良好对位和稳定的固定，可出现桡骨的短缩及骨折再移位，最终可导致骨折畸形愈合、腕关节功能障碍。对于不稳定的粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，需切开复位斜“T”形钢板固定或外固定支架固定，方可取得良好疗效。本院2004年5月～2008年10月，采用不同方法治疗桡骨远端骨折95例，现总结其不同固定方法的临床疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组95例患者，男42例，女53例，年龄16～82岁，平均53岁；跌伤52例，车祸23例，砸伤15例，绞窄伤5例；左侧45例，右侧50例；开放性损伤9例，闭合性损伤86例；合并心血管疾病6例，糖尿病5例；其中46例石膏外固定，23例斜“T”形钢板内固定，26例外固定支架固定，并根据AO分型列表（表 1）。

表1 按AO分型列表（n）

1.2 治疗方法

1.2.1 石膏外固定组 本组共46例患者，局部麻醉成功后，手法复位，C型臂X光机下见位置满意后石膏外固定。根据骨折移位方向，采用前臂掌、背侧石膏固定腕关节于掌屈位或背伸位，远端石膏固定不能超过掌指关节。复位固定后摄片证实骨折复位满意后即指导患者进行功能锻炼，主动伸屈掌指关节、指间关节，以防止肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松，并注意活动肩关节以防止粘连。以后1、2、5周和3个月摄片复查。1周复查时有移位再次复位，2周后改中立位或功能位固定，5周左右拆除石膏，鼓励患者加强功能锻炼。

1.2.2 斜“T”形钢板内固定组 本组23例患者均采用掌侧入路，臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展，在上臂空气止血带控制下，在前臂远端的桡侧做1个纵形切口，在桡侧屈腕肌和掌长肌腱之间分离，将拇长屈指肌腱牵向桡侧，正中神经和其他肌腱牵向尺侧，切断旋前方肌在桡骨起始处的肌纤维，暴露骨折。直视下了解骨折情况，整复骨折，用克氏针作临时固定，恢复桡骨的长度、掌倾角、尺偏角，尽可能使关节面解剖复位。根据骨折线及骨折粉碎情况，选用不同长度的斜“T”形钢板，塑形安装，避免螺钉进入关节内，钢板的远侧部分也可以不上螺钉，斜“T”形钢板远侧斜横形部分起支撑作用并保持复位。安放钢板后根据骨折的具体情况拔除临时固定的克氏针或作永久安放。若骨缺损严重，可自体髂骨植骨。术中C型臂X光机透视确认骨折已复位和关节面已恢复后，将旋前方肌在钢板的上方缝合后按解剖层次缝合，放置负压球引流，关闭切口。患者术后均用石膏外固定腕关节于中立位，固定时间为2周，石膏拆除后进行腕关节的屈、伸、内收、外展活动，术后6周进行力量性功能锻炼。

1.2.3 外固定支架固定组 本组26例患者外固定支架固定。臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，开放性骨折先行清创术，直视下复位并穿针固定。闭合性骨折者常规消毒、铺巾；助手牵引患者手指及手掌，手法复位骨折，C型臂X光机透视下关节面平整，尺偏角及掌倾角正常或接近正常，复位满意后，自桡骨茎突或Lister结节经皮用直径2.5 mm将克氏针向近尺侧穿针，以刚穿出近侧骨皮质为度，有切口者予以闭合，克氏针针尾折弯，留出皮外约1 cm。对关节面塌陷或骨质疏松者、复位后有骨缺损者，行自体松质骨植骨术。在第2掌骨桡、背侧置入2枚直径为2.5 mm的外固定螺钉，在桡骨桡、背侧切开皮肤，在伸腕短肌与伸指总肌之间穿刺置入2枚直径为3.5 mm的外固定螺钉，不会发生桡神经的损伤[2]。持续牵引下安装并锁固外固定器，腕关节位置不需要特殊固定。术后2周将外固定架松开调节腕关节至功能位后再锁紧外固定架，使腕关节开始活动。术后5～6周摄片，观察骨折端有骨痂生长，拆除外固定器，6周后视骨痂生长牢固后拔除克氏针，继续进行腕关节功能锻炼。术后常规应用抗生素预防感染，加强护理，定期更换敷料、乙醇滴针孔等，以防止针道感染与并发症的发生。

1.3 疗效评定标准

按Shea KS等[3]评定法（表2），根据患者的主诉、腕部疼痛和手指感觉及检测关节活动度、握力评分。优：18～20分。良：15～17 分。 中：12～14分。 差：≤11分。

表2 改良的Shea评定法

2 结果

疗效评定结果：95例患者随访4～23个月，骨折均在9个月内愈合。按上述标准评定，结果见表3。

表3 桡骨远端骨折3种不同治疗方法与疗效关系（n）

3 讨论

桡骨远端骨折多数是稳定的关节外骨折，传统的手法复位石膏外固定是一种有效的治疗方法。但对涉及关节面的骨折、粉碎性骨折，传统的手法复位石膏外固定，对骨折只能提供侧方挤压矫正力，不能提供轴向牵引力，不能提供持续对抗前臂肌肉的力量，很难防止断端轴向压缩，不易保持骨折端稳定，并压迫软组织，不利于血液循环，造成局部缺血和压迫性溃疡。尤其是斜形骨折，在腕部肌肉收缩力作用下，会丧失桡骨远端短缩的纠正效果。对于一些关节内粉碎性骨折，切开复位固定仍是十分必要的。手术的目的是达到解剖复位，以减少创伤性关节炎的发生。Aro HT等[4]研究表明，无移位的桡骨远端骨折，创伤性关节炎发生率为11%，涉及到关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40%；Knirk JL等[5]发现，复位后关节面移位2 mm以内的患者，创伤性关节炎发生率为11%，反之则达到91%。因此，重建桡骨远端正常的解剖结构十分重要，而切开复位钢板内固定是较为可靠的方法。对于钢板的安放，笔者倾向于掌侧入路，桡骨远端掌侧平坦，软组织反应小；桡骨远端背侧不平整，钢板安放时不服帖，需切除Lister结节，损伤骨性腱鞘及肌腱组织，术后产生疼痛[6]。并根据关节面塌陷、骨缺损的情况，加用克氏针固定并植骨。外固定支架治疗桡骨远端骨折是通过“韧带整复”的生物力学原理使骨折复位。即通过持续牵引使骨折周围的韧带恢复张力，产生类似夹板的作用，以恢复骨折的长度和正常的排列。它的纵向牵引力量通过作用于有软组织附着的骨块上，使其复位并避免桡骨短缩畸形，再辅以一定的手法挤压，关节面大多会得到良好的复位，且由于持续的牵引作用能对抗前臂肌肉的张力，有效地维持了已恢复的掌倾角、侧偏角。对于骨折移位压迫软组织引起的肿胀，复位后可有效地解除症状，闭合性复位保留了完整的骨膜，利于术后骨痂生长。对于C型骨折，有塌陷、骨缺损者，加用克氏针有限内固定并植骨，也能取得好的疗效。近期有报道，因克氏针无螺纹，把持力不强，存在退针、骨折块再移位的现象，刘传安等[7]报道外固定支架结合空心螺钉内固定治疗桡骨远端C型骨折，取得较为满意的效果。

4 总结

新鲜的A型和部分B型骨折、关节面不粉碎者，手法复位即可以解决骨折移位与塌陷；年老、心肺功能不全不能耐受手术治疗及因经济原因不能接受手术者，可以采纳手法复位加石膏外固定。对于部分B2、B3型和全部C型骨折，均需切开复位斜“T”形钢板内固定或外固定支架固定，恢复桡骨的高度、掌倾角和侧偏角，使关节面平整，减少并发症的发生。然而，没有一种单一疗法适用于各种类型骨折，因此，桡骨远端骨折的治疗方法，一定要根据骨折的类型，结合患者的具体情况，慎重选择，尽可能用最简单、最安全的方法达到复位，并尽可能减少软组织损伤和瘢痕形成，为患者的康复创造良好的条件。

[1]Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Wrist Fractures[J].Orthoppedic Clinics of North Am,2002,33(1):35-57.

[2]李振宙,侯树勋,吴克俭,等.高能量创伤性桡骨远端粉碎性骨折的治疗[J].中华骨科杂志,2004,24(6):13-16.

[3]Shea KS,Femandez DL,Jup iter JB,et al.Corrective osteotomy formalunited displaced fractures of the distal end of the radius[J].J Bone Joint Surg(Am),1997,79(9):1816-1826.

[4]Aro H T,Koivanen T.Minor Axial Shortening of the Radius Affrcts Ontcome of Colles′Fracture Treatment[J].J Hand Surg Am,1991,16(3):392-398.

[5]Knirk J L,Jupiter J B.Intra-artricular Fractures of the Distal end of the Radius in Young Adults[J].J Bone Joint Surg Am,1986,68(5):647-659.

[6]贡小英,荣国威,安贵生,等.经掌侧入路治疗桡骨远端不稳定骨折疗效分析[J].中华骨科杂志,2005,25(1):50-53.

[7]刘传安,程黎明.外固定支架结合空心螺钉内固定治疗桡骨远端C型骨折[J].滨州医学院学报,2009,32(2):137-139.

[8]王新国,张晓峰,徐西林,等.非手术治疗老年人桡骨远端骨折53例临床观察[J].中国医药导报,2007,4(3):90.

Curative effects analysis on the treatment on fracture of distal radius with different therapeutic methods

HAO Haiou
(Pu Hui Xue Yao Hospital of Rugao City,Jiangsu Province,Rugao 226541,China)

Objective:To explore the various types of distal radius fracture treatment.Methods:From May 2004 to October 2008,95 cases of treatment of distal radius fractures,according to AO classification as A,B,C 3-type,were used to plaster external fixation,open reduction and oblique “T”shaped plate or external fixation fixed three kinds of fixation,respectively fracture reduction and to evaluate its function.Results:95 patients were followed up from 4 to 23 months,an average of 9 months.According to Shea improved assessment method,the fine plaster external fixation group was 71.7%;oblique “T” shaped plate fixation group was 91.3%excellent;external fixation group was 88.5%excellent.Conclusion:The treatment of distal radius fracture is more complicated treatment plan must be in accordance with different types of fracture,patient age and bone conditions,economic conditions in patients with different treatment.

Distal radius fractures;Gypsum;Oblique “T”plate;External fixator

R683.41

A

1674-4721（2010）09（a）-023-03

2010-07-02）