48例早期胃癌的内镜特点分析

李秀荣

(山西阳泉煤业集团总医院,山西阳泉 045000)

胃癌在我国属高发肿瘤,且早期内镜诊断率低于10%。如何确定早期胃癌内镜特征表现及规律,有效提高内镜下检出率显得尤为重要。现总结山西阳泉煤业集团总医院近 3年来发现的 48例早期胃癌(EGC)的内镜特点,报告如下。

1 临床资料

1.1 临床资料

2006年 1月至 2009年 1月内镜诊断 EGC 48例,均经手术和病理检查证实。其中男性 30例,女性 18例。年龄35岁 ～75岁,中位年龄 51岁。临床表现主要为上腹部不适、疼痛、腹胀、反酸和黑便等,体征多为上腹部轻压痛。

1.2 方法

所有病例均经内镜检查并在病灶周围取组织4块～6块送检。28例经 1次,11例经 2次,9例经3次 ～5次内镜检查及活检确诊,其中 3例同时采用染色,3例采用超声内镜。

2 结果

2.1 位置

病灶位于胃窦部 26例(54.17%),胃体部 15例(31.27%),胃角 6例(12.5%),贲门胃底部 1例(2.08%)。

2.2 大小

癌灶直径0.5 cm～5.0 cm,其中小于或等于0.5 cm者 2例,0.6 cm～1.0 cm者 15例,1.0 cm～2.0 cm者 18例,2.0 cm～3.0 cm者 6例,3.0 cm～4.0 cm者 5例,4.0 cm～5.0 cm者 2例。

2.3 镜下病变分型

以凹陷型 EGC多见,其中Ⅱc型 15例,Ⅲ型 9例,Ⅱc+Ⅲ型 6例,此 3型占 62.5%,其次是Ⅱ b型 9例占18.7%,Ⅰ型 4例,Ⅱa型 5例。镜下 20例癌灶表现为浅凹陷或浅溃疡,凹陷中心呈不规则颗粒状或结节状,周边黏膜不平伴僵硬感等,边界常不清。12例癌灶表面粗糙呈颗粒状,伴有一定程度的黏膜色泽改变,质地稍硬,病变形态多不规则,伴糜烂、出血等。 5例表现为黏膜略显隆起,边界欠清,表面粗糙呈虫咬状,质偏硬。2例表现为孤立的直径约0.5 cm的广基息肉样隆起,舒张时不消失,顶端轻度充血,质软。3例表现为胃窦黏膜局部略显粗厚,蠕动稍差。6例表现为黏膜表面呈圆形或不规则形隆起,顶部呈结节状或脐样凹陷,有出血、糜烂。

2.4 内镜诊断

胃镜下诊断为胃癌43例,胃角溃疡 3例,慢性浅表性胃炎2例。活检及术后病检证实为低分化腺癌 3例,印戒细胞癌 2例。3例采用靛胭脂染色后黏膜的凹凸变化的病变范围明显。组织学分类以低分化腺癌为主,共 27例,其次为中重度不典型增生、灶性癌变 10例,印戒细胞癌 4例,中高分化腺癌 5例,黏液腺癌 2例。

2.5 浸润深度与淋巴结转移

本组黏膜内癌 40例,黏膜下癌 8例;淋巴结转移 6例,转移率12.5%。

3 讨论

早期胃癌(EGC)是指不论病变大小、淋巴结有无转移、局限于黏膜层和黏膜下层的胃癌。其 5年生存率达90%左右,而晚期胃癌则在20%以下。胃镜检查是发现和诊断 EGC的重要手段。

本组 EGC发病部位以胃窦为多,占54.17%,其次分别为胃体、胃角。胃镜下表现主要为浅凹陷或溃疡、黏膜糜烂、粗糙、色泽改变、息肉、黏膜局部粗厚等,其中以浅表凹陷或浅表溃疡最常见。病灶直径在2.0 cm以下者占73%,病灶范围大部分较小,与文献报道一致[1,2]。结合本组资料总结胃镜下 EGC的特点:a)癌灶色泽变化是最明显特征之一。癌灶的色泽受癌组织类型、毛细血管分布密度、血流量、纤维组织含量及癌灶浸润深度等多种因素的综合影响;由于癌组织黏液细胞减少和分泌功能减退,病灶光泽度下降。而老年人因胃黏膜萎缩程度高,黏膜变薄、色泽淡,而使癌灶黏膜色较红而明显。b)病灶表面黏膜结构异常是另一个显著特征,这与癌组织及纤维组织不均匀增生、浸润、坏死、脱落及癌组织浸润深度等原因有关[3]。c)异常黏膜皱襞,凹陷型 EGC包括Ⅱ c、Ⅲ、Ⅱc+Ⅲ型等,凹陷周围黏膜皱襞集中是EGC的另一重要特征,皱襞在凹陷周边突然中断、先端呈切割样或笔尖状,提示多为黏膜层浸润。若呈杵状肥大、结节状或相互融合肥大,则提示黏膜下层浸润。d)病灶易出血。癌组织血供丰富,故活检后或触碰即“渗血不止”病灶,多提示恶性。即使首次病理阴性,仍应高度警惕,定期复查和随访。

另外,内镜下正确的活检取材对提高 EGC诊断率十分关键。对隆起型病变,活检应在其顶端中心和基底边缘取材;凹陷型病变应在其内侧缘与正常黏膜的边缘取材;溃疡病灶宜采取边缘骑跨式多块活检;有些癌性溃疡存在假性愈合而貌似良性溃疡,因此要注意复查,且复查时一定要在原活检部位再次活检。此外,还要注意取材宜大、块数宜多,一般取 4块 ～6块为宜。由于病灶较小,且癌灶血管丰富,黏膜质地脆,易出血而遮盖病灶,故第一块取材一定要准,由于 EGC一次活检的阳性率不高,因此可疑病灶应由不同的检查者重复多次检查,应注意癌灶内缘和外缘的活检,以判断病灶的广度。进行病灶部位的多块深凿活检,以期待发现病灶浸润深度。必要时根据条件联合应用色素内镜、放大内镜、超声内镜,可较清楚地显示局部黏膜结构以及组织层次结构,进一步提高 EGC的诊断率[3,4]。对反复多次活检仍不能确诊的疑似患者可通过胃镜下黏膜切除术取得大块组织确诊[5]。

由于癌肿浸润仅限于黏膜层和黏膜下层,病灶范围较小而平坦,不易发现,EGC患者无特殊症状,极易被当做一般疾病而忽视胃镜检查,胃黏膜清洁度差掩盖病灶等因素都影响EGC的检出,所以检查时应通过吸引、冲洗、应用祛泡剂及变换受检者体位等方法以清晰显示病灶;注气量适中,要注意皱襞凹陷处病灶;贲门胃底部观察要采用U字型翻转,不留盲区和死角。

综上所述,内镜医师必须掌握EGC的镜下特征,仔细观察,避免遗漏。随着放大内镜、色素内镜、共聚焦内镜、窄带光照内镜的开发和应用,胃黏膜的细微结构显示更清晰,早期胃癌的诊断水平必将进一步提高。

[1] 房静远,萧树东.应加强早期胃癌诊断[J].中华消化杂志,2005,25:577-578.

[2] 徐采朴.应重视早期胃癌的临床筛选研究[J].世界华人消化杂志,2002,10:373-375.

[3] 吴云林,陈 颖.早期胃癌的临床筛选研究[J].世界华人消化杂志,2002,10:1372-1375.

[4] 孙明军,王轶淳,刘晓东.超声内镜对胃癌术前分期的意义[J].中华消化杂志,2006,26:133-134.