甲型 H1 N1流感 15例临床分析

王利花,郑 哲,任红梅,王旭东,侯 婕

(太原市第四人民医院,山西太原 030053)

甲型 H1N1流感是由变异后的新型甲型 H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病。通过飞沫、气溶胶直接接触或间接接触传播,少数病例病情重,进展迅速,可出现病毒性肺炎,合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤,严重者可以导致死亡[1]。研究发现继发性细菌感染后可使病情迅速进展,甲型 H1N1流感患者还可能死于继发性细菌感染,约占死亡病例的30%。现对住院的 15例重症、危重症甲型 H1N1流感患者的临床资料进行总结、分析,旨在提高对本病的认识,以利于诊断、鉴别诊断,更好地合理使用抗生素,降低病死率。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组 15例患者中,男性 5例,女性 10例,年龄 18岁 ～70岁。9例危重症,6例重症。11例有明确的流感接触史。15例患者甲型 H1N1流感病毒核酸检测均为阳性。均符合卫生部2009年第 3版制定的《甲型 H1N1流感诊疗方案》的诊断标准。

1.2 临床资料

15例患者中孕妇 1例,产后 5例,合并冠心病 1例,合并支气管哮喘 1例,合并慢性阻塞性肺疾病 2例,盲人且患先天性心脏病 1例。从发病到就诊时间最短1 h,最长7 d。

1.3 临床表现

15例患者中发热 15例,咳嗽 13例,咳痰 12例,(痰呈粉红色的黄黏痰),气促 8例,乏力 5例,头晕 2例,恶心 2例,鼻塞、流涕 1例,全身肌肉酸痛 1例,胸痛 1例,腹泻 1例。查体:8例患者肺部可闻及湿啰音和(或)哮鸣音,3例呼吸音粗糙。

1.4 辅助检查

首查白细胞降低者 6例;白细胞增高者 4例,均为产妇,经治疗后降至正常的时间分别为5 d、8 d、10 d、12 d;白细胞正常者 5例,其中 1例为产后。从发病到白细胞下降到最低的时间分别为 2 d、3 d、3 d、5 d、7 d、9d、14 d;贫血者 6例,其中 1例孕妇,5例产妇;心肌酶谱异常者 6例;肝功能异常者 12例;低蛋白血症 6例;尿蛋白 1例;血沉均快;D-二聚体均呈阴性;C-反应蛋白均呈阳性;支原体抗体阳性者 2例;Ⅰ型呼吸衰竭者 9例;8例痰涂片可见革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌,2例培养出真菌;5例危重症患者查T细胞亚群,NK细胞均低于正常。12例患者痰涂片均显示革兰氏染色阳性球菌和革兰氏染色阴性杆菌,痰普通细菌培养结果均显示咽部正常菌群,1例痰真菌培养结果显示有白色念珠菌和曲霉菌生长。

1.5 X线检查

15例患者肺部均有病灶,双侧肺野可见病灶者 12例,单侧肺野可见病灶者 3例;心包积液 1例,双侧少量胸腔积液者 5例,其中 4例为产妇;病灶形态表现为多样化,呈大片实变影、肺不张、结节影、斑片影及索条影,病灶吸收快慢不一。1周复查病灶完全吸收者 3例,病灶在单侧肺野且较轻;3例双侧肺野呈弥漫性分布的患者在发病 2个月时做了随访,病灶基本完全吸收,在靠近胸膜处仅留有很淡的散在磨玻璃阴影。

1.6 治疗与转归

a)抗病毒治疗。15例全部口服奥司他韦,危重症者150mg,每日 2次,5 d后改服75mg,每日 2次,共用7 d～10 d;重症者75mg,每日 2次,服 5 d后停用;b)3例患者出现 ARDS,使用无创呼吸机辅助通气,脱机时间分别为10 d、11 d、16 d,12例患者均使用面罩和鼻导管吸氧,氧流量根据氧饱和度来调整;c)退热药物使用扑热息痛、地塞米松、柴胡;d)1例危重症患者静脉点滴甲基强的松龙80mg,每日 1次,用3 d,1例静脉点滴甲基强的松龙40mg,每日 2次,用1 d;e)抗生素治疗。使用泰能、利奈唑胺、头孢哌酮、头孢噻酚、甲硝唑、莫西沙星、美洛西林钠舒巴坦;疗程不等,最长 1例达27 d。3例危重症患者病情好转时出院,住院时间分别为21 d、27 d、33 d,出院时肺部胸部CT显示仍然可见弥漫分布的病灶,3例患者经随访,结果2例出院后未再使用抗生素,1例患者嘱咐间断使用阿齐霉素,且 3例患者在发病 2月时复查胸部 CT显示病灶均基本完全吸收,在靠近胸膜处仅留有很淡的散在的磨玻璃阴影。f)保肝、营养心肌、输白蛋白等支持对症治疗;2例危重症者输血浆。全部患者待病情均好转后出院,无死亡病例。

2 讨论

重症、危重症甲型H1N1流感患者的临床特点,a)孕产妇、有基础病者及有流感接触史多见。b)病史短,临床表现流感样症状轻,呼吸道症状重,个别患者出现头晕、恶心、腹泻等症状,危重症者查体肺部可闻及湿啰音和(或)哮鸣音。c)大多数产妇白细胞增高,贫血多见 ,其余患者白细胞正常或降低,多脏器损害明显。d)胸部影像显示:肺部均有病灶,双侧肺野多见,危重症者病灶范围广泛,有的合并心包积液或少量胸腔积液,并且病灶形态表现为多样化。e)除了抗病毒治疗外,需要吸氧、保肝、营养心肌等综合治疗,肺损伤严重时可以考虑应用糖皮质激素,合并感染时应用抗生素治疗,危重症患者面罩吸氧仍然不能缓解Ⅰ型呼吸衰竭时,应该尽快使用无创呼吸机辅助通气治疗,必要时气管切开或气管插管接有创呼吸机辅助通气治疗。f)重症、危重症甲型H1N1流感患者需要综合治疗,肺部病灶广泛者病灶吸收慢,所以治疗疗程长。

基于以上特点,甲型H1N1流感需要和其他类型的病毒性肺炎、非典型肺炎、肺结核、肺水肿、肺不张、胸腔积液、弥漫性肺泡损害(急性呼吸窘迫综合征)、药物诱导的肺部病变、隐源性机化性肺炎等疾病进行鉴别诊断。对一个疾病要想做出及时的、准确的诊断,需要详细的病史、临床表现、辅助检查、影像资料等来进行综合判断。对于感染性疾病而言,最关键的是病原微生物的检出,但是,一些病原微生物的检出是非常困难的。所以在冬春、秋冬交季之时,一定要警惕甲型 H1N1流感的暴发流行,可疑病例及时,做甲型 H1N1病毒核酸检测。

众所周知,流感患者原则上不需要使用抗生素,但是对于重症、危重症甲型H1N1流感患者,在症状发生后的3 d～5 d内病情开始迅速恶化,可迅速进展为 H1N1引起的原发性病毒性肺炎,引起呼吸衰竭和(或)其他器官衰竭导致死亡。此时患者的免疫力低下,NK细胞低于正常,个别患者在病情严重时使用糖皮质激素,这种情况很容易导致患者继发细菌感染,使病情进一步加重。少数患者在24 h内就发生呼吸衰竭,需要立即入住重症监护病房,需要接受机械通气支持,一些患者在接受机械通气后还可能发生继发性感染。目前,单纯病毒性肺炎并不常见,病毒和细菌双重感染较单纯病毒感染更严重,需要加强监护,病死率也更高[2]。研究还发现,继发性细菌感染后也可使病情迅速进展,甲型 H1N1流感患者还可能死于继发性细菌感染,约占死亡病例的30%,主要致病细菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌[3]。因此,甲型H1N1流感患者合并细菌感染时要尽早给予经验性抗微生物治疗,可以有效地降低患者的病死率。本资料 15例重症、危重症患者全部使用了抗生素,抗生素的抗菌谱不一,疗程长短不一,最长达27 d。随访患者显示患者在疾病恢复期,不用抗生素病灶可以继续吸收,可见甲型 H1N1流感有自愈性。因此,我们在抗生素的使用上存在不合理现象。多个不同研究已经证实,PCT在宿主抗细菌感染防御中具有细胞因子样作用[4],所以有助于鉴别细菌感染和其他炎症反应或传染性(如病毒)疾病[5]。因此,PCT监测不仅可以限制抗生素的过度使用[6],而且可以早期评估病情的严重程度[3]。

综上所述,由于甲型H1N1流感患者呼吸道症状明显,血象不高,影像特点是肺炎样表现,痰检出致病菌阳性率不高,所以,首先应该判断是原发性病毒性肺炎所致还是继发性细菌感染所致,应该根据痰的特点、影像特点以及痰培养、PCT等的结果来综合判断;其次选择最经济、最有效抗生素,应该根据患者年龄、影像特点、既往患基础疾病、使用抗生素情况、患病时是在医院还是社区以及痰培养的结果来选择;第三,抗生素应用的疗程,什么情况下及时的停用抗生素,避免给患者造成不必要的经济损失和菌群失调,这个问题有待于专家进一步指导和研究。

[1] 高贵现,马 云.甲型 H1N1流感的预防与诊治[J].山东医药,2009,49(19):43.

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