186例先天性心脏病介入封堵治疗

赵根尚 郭龙辉 法宪恩 张瑞成 冯广森 宋 静 高新选 李红卫 余海彬 王正飞

郑州大学第二附属医院 郑州 450014

先天性心脏病发病率在0.108%～1.38%，我国每年新出生婴儿有数十万人患先天性心脏病［1］，大部分先天性心脏病患者需要手术治疗，但有相当一部分患者可行介入封堵治疗，介入治疗先天性心脏病风险小，并发症少，主要优点是创伤小。我们自2004-11～2008-03共完成先天性心脏病介入封堵治疗186例，占同期先天性心脏病手术20%左右，除2例因室间隔缺损较大未封堵成功外，其余均封堵成功，取得了较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004-11～2008-03 186先天性心脏病患者行介入封堵治疗，其中房间隔缺损（ASD)40例，室间隔缺损（VSD)60例，动脉导管未闭（PDA)86例，男90例，女96例，平均年龄（10.5±7.2）岁（3～32 岁）。

1.2 病例选择 病例均为ASD中央型，缺损直径＜2cm，PDA直径无限制，VSD病例直径＜1cm，VSD病例缺损位于膜部或肌部，距主动脉瓣距离约3mm以上，其中有2例膜部瘤破裂病例。所有病例均无反向分流，无艾森曼格综合征病例。封堵病例的选择主要应用心脏彩色多普勒超声技术（TTE），超声检测必须观察五个切面［2-3］：（1）心尖回腔切面；（2）心底短轴切面；（3）左室长轴切面；（4）主动脉短轴切面；（5)剑突下四腔切面。重点观察ASD边緣情况，VSD边缘情况，PDA性状及大小。

1.3 器械应用情况 应用上海形状记忆合金公司生产的封堵器（钛记忆合金编制），根据术前TTE及术中造影确定缺损大小，PDA封堵器直径大于实际测量直径3～6mm，VSD封堵器直径大于实际测量4～6mm。传送系统由传送器，装载器和抗折超滑鞘管组成，鞘管直径6-12F。

1.4 治疗方法 按Hijazi等［4］介绍的方法进行介入封堵操作。在局麻或在氯胺酮基础麻醉下穿刺右侧股静脉和股动脉置6F动脉鞘管，经股动脉送猪尾导管至左心室，于切线位（LAO50+Cran 25）左室造影，观察VSD位置及大小，于左心室舒张期经标记导管测量缺损直径。PDA病例在升，降主动脉交叉处（左锁骨下动脉开口附近）左侧位造影显示导管直径。VSD病例建立右侧股动脉—左心室—室间隔缺损—右心室—右侧股静脉轨道，沿轨道将传送鞘管送入右心室通过室间隔缺损至左心室，将传送鞘管头部位于心尖部，沿长鞘管将双盘状封堵器用推送杆送至送至左心室打开前伞，缓慢回撤长鞘和输送推杆，直至前伞直立紧贴室间隔的左心室面，经TTE及X线观察，确认前伞位置合适，固定输送推杆，后撤长鞘，使后伞在右室面弹开，双面伞固定VSD两侧送闭VSD。经TTE及造水检查无分流，并且不影响主动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣启闭，释放封堵器，撤出导管和鞘管，压迫止血。ASD及PDA封堵不建轨道，释放伞的方法类似VSD操作，ASD时将长导管放入右上肺或左上肺静脉然后送入输送鞘管，PDA时将长导管丝放于胸主动脉面送入输送鞘管。

操作过程在肝素化下（1mg/kg)下进行，超过1h追加肝素（0.1mg/kg)；操作过程全程心电图，动脉压，血氧饱和度监测。所有封堵痛侧术后服用肠溶阿斯匹林（3mg/kg)，总疗程6个月。

1.5 随访内容 术后3、6、12个月的TTE，心电图，X平片检查进行随访，观察心脏影像大小，肺血多少，封堵器位置形态，是否有血栓形成，左室舒张末内径变化，心电图观察有无心律失常。

2 结果

2.1 左室造影结果 60例VSD患者左室造形测量VSO直径4～9mm（平均6.2±3.0mm)，其中有膜部瘤形成2例，共用 58个双盘伞封堵器，在左锁骨下动脉开口附近造影显示导管直径在5～15mm （平均7.5±6.2mm)，其中管型80例，漏斗型6例，共用封堵器86个，全部封堵成功。

2.2 TTE检查结果 40例ASD均为中央型，大小在5～20mm（10±5mm)，40例ASD直径均靠术前TTE确定，所有介入 封堵病例置入封堵器后未影响二 ，三尖瓣及主动脉瓣功能，无封堵器脱落等并发症。

术后6个月复查，全部病例均闭合良好，无残余分流。VSD和PDA封堵术后左室舒张末内径 （LVED)由封堵前的（56.4+6.5）mm 缩小至封堵术后（40.5±3.0）mm（P<0.01)，肺动脉压力由术前（90±23）mmHg 降低至（20±15）mmHg（P<0.01)，心/胸比例由术前 0.60±0.20 降至 0.45±0.10（P<0.05)。

2.3 心电图检查 术后1例VSD封堵病例出现一过性交界性心律，术后10d恢复室性心律，有20例病例术后有一过性室性心动过速，其余病例均为室性心律。

3 讨论

外科手术治疗先天性心脏病技术成熟，但存在创伤大，手术瘢痕大的等特点，因而寻求一种创伤小恢复快，疗效确定的治疗方法很有实际应用意义。

我们应用上海形状记忆合金公司生产的各型封堵器治疗186例先天性心脏病除2例室间隔缺损病例封堵不成功改做手术外，其余病例全部封堵成功，无封堵器脱落，无房室传导阻滞，无残余漏发生。我们感觉VSD封堵技术难度较大，主要操作难点是建立左室—VSD——右室动静脉轨道，有5例病例在建立轨道后发生轨道形状不理想，TTE提示有卡住三尖瓣腱索可能，重新建立轨道后好转，部分病例可能是由于抓捕器进入肺动脉途径与长导丝进入肺动脉途径不一直所致［5］。

ASD与PDA封堵操作相对容易，不用建立轨道，但适应证应该严格控制［6］。本组ASD病例缺损直径≤2.0cm。PDA病例封堵时长导丝全部从肺动脉进入降主动脉，无1例应用抓捕器，操作过程用右心导管对准开口方向或直接进入动脉导管是即使关键［7］。

在先天性心脏病介入封堵治疗过程中结合文献报告［8、9］及我们的实际操作过程，体会有以下几点值得注意：（1）术前彩色多普勒诊断尤其重要，术者应该掌握超声诊断的基本常识，并且在术前应该亲自观察超声图象，结合听诊特点。确定缺损大小、部位及缺损与临近组织的关系。（2）在操作过程应按导管操作规范有序进行，不能有急燥情绪，动作轻柔可靠，勿用暴力操作，尤其是鞘管进入缺口过程中要缓慢推进。（3）动静脉轨道建立有不顺畅情况可能与牵拉腱索有关，有时在有右房抓捕长导丝更能顺利建立轨道。（4）操作时间过长时应该补充肝素，防止血管内有血栓形成，在进入封堵器时要排尽鞘管内气体，防止气栓进入心脏造成脑或冠状动脉栓塞。操作前全身部分肝素化（1mg/kg)，操作超时1h追加0.1mg/kg。（5）膜部瘤有多个开口时应注意封堵入口，最好能从较大的开口处建立导丝轨道，以免装载鞘管进入困难。（6）介入封堵病例年龄最好＞3岁，体质量＞10kg，室缺边缘距主动脉瓣距离要＞3mm，房间隔缺损四个边距应＞5mm。

本研究应用国产封堵器介入封堵治疗先天性心脏病是一种安全、可靠、效果良好的治疗方法，但远期临床效果仍需进一步随访观察［10］。

［1］秦永文.先天性心脏病的流行特征［M］.上海：上海科学技术出版社,2005：1.

［2］DeDiosAna，MariaS ，GranjaM ，etal.Follow-upinclosingofatrial septal defect by catheterism with transesophageal echocardiography（TTE）guidance［J］.Echocardiography，2004；21（2)：213.

［3］Rigby ML.Transoesophageal echocardiography during interventional cardiac catheterisation in congenital heart disease.Heart.2001；86（supplⅢ)：123

［4］Higazi ZM ，Hakim F，Al-Fadley F.Transcatheter closure of single muscular ventricular septal defects using the amplatzer muscular VSD occluder：initial results and technical consideration.Catheter Cardiovasc Interv/2000；4992)：167

［5］Hijazi ZM ，Hakim F ，Haweleh AA ，et al.Catheter closuer of/perimemberanous ventricularseptal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder：initial clinical experience.

［6］Fischer G ，Stieh J ，Vebing A ，et al.Experience with transcatheter closure of single muscular ventricular septal defects using the Amplatzer septal occluder：Asingle Centre Study in 236consecutivepatients［J］.Heart，2003，89（2)：199.

［7］Masure J ，walsh KP ，Thanopoulus B.Catheter closure of moderate-to-large-sized patent ductus arteriosus using the new amplatzer duct occluder：immediate and short-term result［J］.J Am Coll Cardiol，1998，31（4)：878.

［8］Lock JE ，Block pc ，Mckey RG ，et al.Transcatheter closure of ventricularseptaldefects［J］.Circulation，1998，78（2)：361.

［9］Rao ps.Catheter closure of atrial septal defects［J］.Invasive cardio，2003，15（7)：393.

［10］秦永文，赵仙先，吴孔，等.国产室间隔缺损封堵器的安全性和疗效评价［J］.中国循环杂志，2005，20（1）:10.