肱三头肌劈开入路Y型钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折

朱乐银 乔高山 夏建忠 印文采 夏正荣 钱 俊

江苏仪征市人民医院 仪征 211400

肱骨髁间粉碎性骨折是一种严重关节内骨折，常常因为关节面粉碎严重和术后关节粘连，其临床处理有一定的难度。近年来，随着骨折治疗理论、技术的提高和手术器械内固定物的发展，更趋向于手术治疗［1］。本院自 2003-10～2008-10 采用肱三头肌劈开入路Y型钢板内固定治疗肱骨髁间骨折，其中16例得到较完整随访，疗效满意。现将我们治疗此种骨折的体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肱骨髁间粉碎性骨折16例，男9例，女7例；年龄28～65岁，平均38.5岁。左侧10例，右侧6例。骨折按照AO/ASIF分型：C1型8例，C2型4例，C3型4例。其中开放性骨折3例（GustiloⅠ型2例，Ⅱ型1例）。合并尺神经损伤3例。伤后24h内手术者5例，1周内手术者11例。

1.2 手术方法 患者取臂丛麻醉。患者侧卧位，患肢在上，屈肘放于臂架上。取肘关节后方正中纵形切口，纵形劈开肱三头肌及肌腱，当切至尺骨鹰嘴肱三头肌肌腱止点附近时，保留尺骨鹰嘴上少许腱性组织附着，沿鹰嘴两侧切断肱三头肌腱附着部，使肱三头肌肌腱呈倒Y形切断。骨膜下剥离后将肱三头肌向两侧牵开，充分显露骨折部，清理关节腔，处理肱骨髁间骨折，克氏针临时固定，如有骨缺损，则用自体松质骨植骨，用多枚克氏针做临时固定，将Y型钢板精确塑形后置于干骺端背侧固定。针对严重粉碎骨折，可行复位、松质骨螺钉固定。当手术固定结束时，缝合肱三头肌肌腱断端，并在尺骨鹰嘴尖部横向打1～2个骨孔，用用1号“薇乔”缝线穿过骨孔再将肱三头肌肌腱加强缝合固定在尺骨鹰嘴上。术前有尺神经损伤及内固定影响到尺神经者行尺神经前移术。

2 结果

本组16病例均获得随访，随访时间1～3年，平均1.6年。所有患者切口均甲级愈合，骨折全部愈合，骨折愈合时间2～6个月，平均愈合时间3个月。根据改良的Cassebaum评分系统评定术后肘关节功能，该评分系统分两部分：（1）Cassebaum评分对肘关节的活动范围进行评定，优：屈130°-伸 15°；良：屈 120°-伸 30°；可：屈 90°～120°-伸 40°；差：屈小于90°，伸大于40°。（2）将肘关节活动范围和患者的主观症状相结合作最后评分，优：关节活动范围好；良：关节活动范围较好，肘关节有主观症状；可：肘关节活动范围可，肘关节有或无症状，差：肘关节活动范围差，功能受限。优8例，良5例，可3例，优良率81.3%。3例合并尺神经损伤者，完全恢复。

3 讨论

3.1 手术时机的选择及术前准备 肱骨髁间粉碎性骨折往往是高能量损伤，骨折粉碎严重、移位明显，易伴有神经血管损伤。且肘关节软组织较少，极易肿胀发生张力性水泡，如出现张力性水泡，应待组织水肿减轻后施行手术，使手术野显露更清晰，组织创伤更小，更能达到解剖复位，并减少感染发生的机会。经充分的准备后争取在急诊或在1周内手术，术前应仔细阅读分析X片，并结合CT三维重建，掌握骨折块的大小、数量以及分离与旋转情况，和是否需要植骨等。

3.2 手术入路的选择 肱骨髁间骨折显露困难，手术入路的正确选择是手术成功的基础。传统的后侧入路是经肱三头肌舌状瓣显露，因切断肱三头肌，血供影响极大，术后会引起肌肉的纤维化，同时由于是圆弧形切断肌肉，伤及神经分支，且术后固定最少3周，才能开始锻炼，术后引起肌萎缩、粘连、瘢痕化影响肱三头肌肌力及关节活动度。目前应用较多的是尺骨鹰嘴截骨入路，保留了肱三头肌舌状瓣入路显露的优点，去除了尺骨近端及肱三头肌舌状瓣对手术野中心的遮挡，使肱骨髁间显露更加充分，且可早期功能锻炼，尤其对C3型骨折及低位的肱骨髁间骨折的暴露更具有优越性，但该方法人为造成尺骨鹰嘴骨折，截骨后影响肘关节稳定的不确定因素增加，并对尺骨关节软骨面造成损伤，增加了创伤性关节炎的发生，潜在并发症是截骨部位的骨不连及骨性关节炎等，且不易被患者接受；另外，肱骨髁间骨折本身造成的创伤变化可能掩盖了尺骨鹰嘴截骨所造成的不利影响。而肱三头肌劈开入路不同于以往三头肌舌状瓣入路，正中线进行肱三头肌的劈开，且在肱骨的远端1/3，均不影响血供和神经支配，尺骨鹰嘴上保留了少许腱性组织，以便与肌腱近端直接缝合；另外通过尺骨鹰嘴骨孔的缝线又将肌腱加强固定，术后肌腱通过鹰嘴钻孔缝合重建仍能获得良好的附着，这样既保证了肌腱断端的愈合，又有足够的强度满足肘关节早期功能锻炼的要求，对伸肘机制的影响极小［2］。

3.3 内固定的选择 对肱骨髁间骨折内固定材料较多，有克氏针、Y形钢板、单钢板及双钢板［3］。近年来，多主张用双钢板固定，实验表明双钢板在两个互成90°的平面上固定的钢度和抗疲劳作用最强，双钢板能抵御前屈和后屈应力的强度最大。双钢板将肱骨髁间、髁上直至肱骨骨干固定为一个整体，有助于重建双柱结构，起到坚强固定的效果，利于肘关节早期功能锻炼［4］，但存在材料费用高、创面大、技术难度高等不足［5］。Y 型钢板符合肱骨远端的解剖特点，容易塑形［6］，置于肱骨干骺端的背侧，术中仅需暴露肱骨远端背侧和两侧，前侧不需过多剥离，手术创伤减小，有利于保护骨折部位的残存血运，手术时间明显缩短，能有效降低皮肤软组织坏死、骨折不愈合和感染的发生率。同时材料费用相对较低。针对严重粉碎骨折，可行复位后松质骨螺钉固定。明显增加了内固定强度，允许术后早期功能锻炼。

3.4 手术治疗的注意点 （1）手术时应在健侧腋下及侧胸壁垫以软枕，以减轻体重对肩和上臂的压迫，避免臂丛神经的损伤。（2）骨折复位固定时先固定相对整齐、有复位标志的骨折侧。用1～2枚克氏针临时固定，肱骨髁间骨折块可用松质螺钉贯穿髁间固定。（3）Y型钢板术中需良好塑形，以适应肱骨远端特殊外形，使固定紧密服贴。同时，Y型钢板和全螺纹松质骨螺钉都不能侵占冠状窝或鹰嘴窝，也不能穿透肱骨滑车的关节软骨或潜入其下方，以免造成医原性的关节活动度减少和创伤性关节炎。

［1］ Allende CA，Allende B T，Allende B L，etal.Intercondylar distalhumerus fractures—surgical treatmentand results.［J］.ChirMain，2004，23（2）：85-95.

［2］ Ek E T，Goldwasser M，Bonomo A L.Functional outcome of complex intercondylar fractures of the distal humerus treated through a triceps-sparing approach ［J］.Shoulder Elbow Surg，2008，17（3）：441-446.

［3］ AgarwalS，AbbasM，SherwaniM K，etal.Managementof type C intercondylar fractures of lower end humerus in adults：A clinical study［J］.Indian Med Assoc，2006，104（6）：322，324.

［4］王兴水，李保良，魏思奇.鹰嘴截骨双钢板内固定治疗肱骨髁间 C型骨折37例［J］.河南外科学杂志，2008，14（4）：7-8.

［5］曾青东，方国华，陈雪荣，等.AO双钢板治疗肱骨髁间骨折疗效分析［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（1）：23-24.

［6］魏万富，张铁良，辛景义，等.肱骨远端C型骨折的治疗与疗效分析［J］.中华骨科杂志，2005，25（11）：679-681.

（收稿 2009-10-31）