腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的体会

郭 强 宋海良 李智慧

广东东莞市大朗医院 东莞 523770

随着腹腔镜技术的不断发展和临床经验的积累，腹腔镜胆囊切除术 （LC）已被认为是治疗胆囊良性疾病的 “金标准”。随着微创腹腔镜设备的高速发展和技术的成熟，已往列为腹腔镜禁忌证的急性胆囊炎也在广大的外科医生中探索开展。但手术时机的选择、术中各种情况的处理，如何避免毗邻组织器官的损伤等并发症以及中转开腹手术的条件等都存在广泛的争议。2000-09～2009-09我们共实行腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）1552 例，其中急性结石性胆囊炎患者132例（8.5%）。现就腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组132例，男58例，女74例，年龄21～70岁，平均41.7岁，均为急性结石性胆囊炎，胆绞痛发作至入院 6h～12d。体温 37℃以下 20 例，37.1～38℃ 82 例，38.1～39℃ 25 例，超过 39.1℃ 5 例。血 WBC 正常 23 例，（10～20）×l09／L 93 例，超过 20×109／L 16 例。结石性胆囊炎诊断均经术前B超、手术及术后病理证实。

1.2 腹腔镜手术过程 全麻下采用“三孔法”或“四孔法”，病人头高脚低向左侧倾斜30°。人工气腹压力维持在12～15 mmHg；96例分离胆囊三角前胆囊穿抽胆汁减压，解剖分离胆囊三角，确认胆囊管后，用钛夹钳夹并断离胆囊管，用钛夹钳夹并切断胆囊动脉，电切剥离并切除胆囊；检查无明显出血及胆漏，取出胆囊，手术结束。

2 结果

本组132例，120例完成LC，中转开腹12例；LC完成手术时间40～120min，平均60min；住院时间 4～21d，平均7d。术后均放置腹腔引流管，3～5d后拔除。本组无死亡病例，均无胆管损伤、邻近器官（胃、十二指肠等）损伤及大出血等并发症。术后并发胆漏4例，未作特殊处理，放置腹腔引流管1～3周后自愈拔管，并发切口感染1例，经换药后治愈。术后病检：急性单纯性胆囊炎86例；急性化脓性胆囊炎35例，急性坏疽性胆囊炎11例。

3 讨论

胆囊急性炎症期一般都具备有胆囊肿大、张力高，胆囊壁水肿，组织脆；胆囊与周围组织广泛性粘连，胆囊及胆囊三角区正常的解剖层次和结构消失，手术分离较困难等病理特点。使手术的风险增大，造成腹腔镜胆囊切除术不能完成而中转开腹手术治疗，强行腹腔镜手术可能造成医源性胆道损伤等严重后果。因此适当的手术时机、合理的手术操作以及必要的中转开腹手术是胆囊急性炎症期手术治疗安全有效的保证。

3.1 手术时机的选择 Madan等［1］认为早期急性胆囊炎由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显，反使胆囊壁与肝床更易剥离而便于手术，如果等待炎症消退，接下来的血管再生和纤维化使得胆囊壁更难剥离，且炎症早期阶段一般不易波及Calot三角，而后期炎症导致粘连瘢痕形成，使这个危险区域解剖异常，手术风险增加。虽然绝大多数学者认为急性结石性胆囊炎宜“早期”行腹腔镜胆囊切除术，且有人将发病后72h内手术视为最佳时机，但迄今尚无公认的早期腹腔镜胆囊切除术的时间标准。有学者将症状发作后48h或72h内手术称为早期手术，也有学者甚至将于症状发作后7d内行腹腔镜手术定义为早期手术［2］。我们认为，疾病发作时间作为手术时机的重要因素之一，不能单纯以发病时间来断定胆囊病变的程度，从而决定手术与否，而是要结合病人的症状、体征、辅助检查以及个体差异、年龄、伴随疾病情况等综合考虑。因此，急性结石性胆囊炎患者手术时机应综合考虑发病时间、症状、体征、体温、白细胞计数、胆囊壁厚度、年龄、伴随疾病、非手术治疗效果等因素：（1）发病时间在7d以内，入院时症状，体征不重，复查白细胞计数在正常范围，复查胆囊壁厚度＜0.5cm，非手术治疗效果好，考虑此次胆囊炎症不重，且间歇期有再发胆囊炎，继发性胆管结石和胰腺炎的危险，因此留院早期手术。（2）入院时症状、体征重，体温≥38.0℃和白细胞计数升高（≥15.0×109/L），经非手术治疗24～48h无效且病情恶化者实施急诊手术。可先行腹腔镜探查并试行胆囊切除，必要时中转开腹。本组病例中有22例类似患者，中转开腹12例。临床工作中，大部分病人及家属要求并选择腹腔镜试行手术治疗。⑶对反复发作，此次发病时间长，入院时症状、体征重，复查胆囊壁厚度≥0.5cm，经非手术治疗缓解后出院，待炎症消退6～8周后再行择期LC。（4）对老年人急性结石性胆囊炎，由于一般营养状况差，身体的生理功能和抗病能力相应降低，控制感染能力差，对炎症的应激反应较差，起病急，进展快，应在有效合理的围手术期处理的前题下，尽早手术治疗。王晓年，张箭平等［3-4］研究也支持上述处理，认为：急性胆囊炎发病后1周内均可进行安全的胆囊切除手术。病程超过1周者宜采取保守治疗，6～8周后行择期手术。本组病例均无胆管损伤和邻近器官（胃、十二指肠等）损伤及大出血等并发症。本组并发胆漏 4 例（3.0%℅，4/132），切口感染 1 例（0.7%，1/132）例。而国内刘国礼［5］报道腹腔镜胆囊切除术的并发症总发生率为0.71℅，Kalser［6］报告美国开腹胆囊切除的并发症为2%～5%。

3.2 合理的手术操作 由于胆囊急性炎症期的病理特点，术者需要具备丰富的腹腔镜微创技术及开腹肝胆手术经验。术中操作需要严谨细致及耐心的操作。胆囊急性炎症期绝大多数患者胆囊张力高，术中钳夹困难，可经胆囊底穿刺减压，以利术中操作，本组72.7%（96/132）行胆囊减压。胆囊三角的分离按照从胆囊颈到胆囊管方向、从胆囊后三角到前三角方向的原则分离。对于胆囊三角炎症较重或解剖不清者可用吸引器、弯钳等钝性分离，不可盲目电凝，术中可多次旋转镜头，多角度了解肝门部解剖。对于胆囊三角分离确实困难者，可试行顺行分离并胆囊切除，过程中谨记胆囊三角解剖，必要时胆囊管可结扎或套扎处理。本组病例中6例顺行胆囊切除，其中3例胆囊管套扎。对于胆囊三角已处理，但胆囊切除仍然非常困难者可行胆囊大部分切除，保留少许肝面胆囊壁并电凝烧灼破坏其黏膜。所有胆囊急性炎症期的手术病人均应常规文氏孔放置腹腔引流管，术后密观引流液的变化。本组病例中，引流管流出胆汁者5例，胆汁引流高峰期100～400ml/d，我们考虑为迷走胆管漏或胆囊管残端处理不佳而胆漏。出现胆漏时不必立即再次手术治疗，需要再次观看手术录相，查找可能的胆漏原因。如病人无黄疸、无高热，腹部症状局限在右上腹，可密观病情变化并加强抗炎、支持治疗，通畅引流，病人均可出现胆漏减少直至痊愈。若出现黄疸、高热或广泛性腹部症状则需再次手术治疗。

3.3 及时和必要的中转开腹手术 腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术治疗是确保病人手术安全的重要措施之一。随着腹腔镜胆囊切除术技术的愈加成熟和腹腔镜设备的愈加先进，腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率也呈下降之势。但在胆囊急性炎症期的腹腔镜手术，中转开腹率则较高，本组病例中转开腹率达9%（12/132）。结合本组病例我们的经验是：有以下情况须及时中转开腹手术：（1）难以控制的出血或严重的渗血。（2）发现或可凝有胆管、肠管损伤。（3）严重的胆囊三角及胆囊周围炎症和粘连而使术者无法进一步手术操作。（4）无法辨认的异常解剖关系。

［1］ Madan AK，Aliabadi-Wahle S，Tesi D，et a1.How early is early laparoscopic treatment of acute cholecystitis［J］.Am J Surg，2002，1 83（3)：232-236.

［2］ Johansson M，Thune A，Blomqvist A，et al.Management of Acute cholecystitis in the laparoscopic era：results of a prospective，randomized clinical tria l ［J］.JGastrointest Surg，2003，7：642-645.

［3］王晓年.老年急性胆囊炎的外科治疗体会［J］.肝胆外科杂志，2003，11（3)：218-219.

［4］张箭平，施维锦.急性结石性胆囊炎手术时机的探讨［J］.肝胆胰外科杂志，2002，14（1)：33-35.

［5］刘国礼.腹腔镜胆囊切除术的现状与展望［J］.肝胆胰外科杂志，2000，12（1)：1-2.

［6］ Kalser SC.National institutes of Health Consensus Development Conference Statementon Gallstones and Laparoscopic Cholecystectomy［J］.Am JSurg，1993，165：390.

（收稿 2009-10-26）

（English Corrected By Sachin)