小儿重型颅脑损伤手术治疗体会

李经纶 王本瀚 张长远 刘伟

郑州市中原区须水镇解放军153医院神经外科 郑州 450042

我科从 2005—2009年收治 14岁以下、GCS 3～8分、伤后昏迷6h以上儿童43例，手术35例，分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男31例，女12例；最小2岁，最大14岁；坠落伤23例，车祸伤17例，钝器击伤2例，坠落物体砸伤1例。GCS 3～5分 18例，6～8分 25例。

1.2 临床表现 入院时呼吸障碍12例，低血压10例，浅昏迷32例，中度昏迷9例，深昏迷2例；一侧瞳孔散大28例，双侧瞳孔散大3例；鼻腔及外耳道出血14例；偏瘫30例；均伴有双侧巴宾斯基征阳性。

1.3 影像学检查 包括头部及胸部X线片、头颅及胸腹部CT、头颅MRI。颅骨线形骨折6例，凹陷性骨折5例（凹陷深度大于1cm3例），硬膜外血肿18例，硬膜下血肿22例，脑内血肿12例，脑干损伤2例，弥漫性轴索损伤1例。伴肋骨骨折、肺挫伤5例，脾破裂2例，肝破裂1例，四肢骨折10例。

2 治疗方法及预后

2.1 治疗方法 入院后行开颅手术35例。小骨窗 （直径<4cm）清除血肿者22例，大骨瓣清除血肿及挫伤灶后保留骨瓣者10例，大骨瓣清除血肿及挫伤灶后去除骨瓣者3例；因肝脾破裂导致低血压者，在输液、输血的同时予以开腹探查，纠正低血压后开颅1例；保守治疗8例。昏迷超过3d以上者予以气管切开术，有呼吸障碍者予以呼吸机辅助呼吸，均保持良好的呼吸道护理。常规予以脱水抗感染止血神经保护剂及补液等治疗，早期静脉营养支持，监测电解质；早期采用针灸、穴位注射促苏醒药物，后期采用高压氧、肢体锻炼、音乐刺激等综合治疗。

2.2 预后 恢复良好17例，轻残10例，中残9例，重残4例，死亡3例。小骨窗（直径<4cm）清除血肿及保留大骨瓣患者均存活；去除骨瓣患者死亡1例，因为并发大面积脑梗死；保守治疗死亡2例，1例因为伤情严重，无手术指征；1例因为长骨骨折外固定术后并发败血症。

3 讨论

3.1 小儿颅脑发育与损伤的特点 （1）小儿头颅比例大，头皮薄而柔软，颅骨骨化不完全，婴幼儿前囟及故缝尚未闭合，颅骨有一定柔韧性和可塑性，故大多数小儿颅脑损伤多为闭合性损伤。（2）小儿颅骨与硬脑膜结合紧密，脑膜中动脉尚未发育成形，颅骨骨折形成的骨折线不易撕裂脑膜中动脉，故少见硬脑膜外血肿。（3）小儿脑表面蛛网膜颗粒尚未发育成熟［1］，外伤后容易出血，且因颅骨弹性大，受到暴力时，局部受颅骨弹性变形的影响，压力急剧改变，易导致桥静脉撕裂出血，故小儿硬膜下血肿多见。力急剧改变，易导致桥静脉撕裂出血，故小儿硬膜下血肿多见。（4）小儿蛛网膜间隙大，脑脊液含量高于成人，颅底和蝶骨嵴等部位比成人平坦，即使在暴力作用下脑组织发生大幅度移位，对冲部位的损伤较轻。（5）小儿脑皮质尚未发育成熟，组织娇嫩，易造成弥漫性损伤，且大脑皮质抑制能力差，皮质下系统发育却相对成熟，皮质下中枢兴奋性高，脑干网状结构功能尚未健全［2］，所以小儿颅脑损伤后临床症状复杂，易癫发生［3］，并容易出现生命体征不稳定［4］，包括高热、呼吸障碍、血压不稳等。（6）小儿基底节区主要由大脑前动脉的Heubner动脉、前穿动脉和大脑中动脉之内、外侧穿动脉供血，且穿动脉较细长而迂曲，属于终末动脉，吻合支少，多以直角从主干发出，穿动脉与主干血管的角度因年龄不同而不同，外伤后较成人容易发生闭塞［5］。（7）小儿血管内膜发育不完善，脑血管的碰撞、移位、拉伸等均可导致血管内膜受损，局部血栓形成，比如儿童颈部肌肉发育较头颅发育迟缓，支持保护作用差，加速或减速运动时幅度大，易造成颈动脉内膜损伤［6］；小儿有效血容量少，失血、频繁呕吐、过度脱水，均会造成血容量不足，加重脑缺血。 （8）一般认为小儿的脑组织可以继续发育，颅脑损伤后恢复较好，年龄越小恢复越好。Prasad等［7］对一组60例6岁以下儿童创伤性脑损伤（TBI）预后影响因素研究中发现年龄对预后并无影响（7），这和我们在临床中观察到的情况一致。

3.2 手术指征的选择和手术方法 （1）手术指征的把握。Grossman认为：中线移位超过5mm时；硬膜外或硬膜下病变导致大脑前动脉移位超过5mm时；硬膜外病变从颅骨内板向内压迫超过5mm，或引起大脑前动脉或中动脉的移位时；颞叶血肿引起大脑中动脉的明显抬高，或伴随不同程度的中线移位时；均需要立即手术［8］。Pang认为儿童由于颅腔弹性大，且血肿又趋于分布在凸面较大区域，所以保守易成功［9］。我们目前采用小儿颅脑损伤的手术指征与成人基本相同：开放性颅脑损伤需手术；凹陷性骨折深度≥1cm或位于功能区、静脉窦的予以复位；血肿在幕上＞30ml、幕下＜15ml，血肿、挫伤灶及水肿造成中线移位1cm，一侧瞳孔或双侧瞳孔散大且自主呼吸尚存、血压稳定，环池或四脑室消失，均需手术。笔者认为在保护功能、挽救生命等大的原则下，手术适应证应根据临床病情周密论证、谨慎把握。无论是否手术，早期及时纠正低氧血症、低血压都是必须的；若颅内血肿量大，颅压高，要缓慢释放血肿，逐渐降低颅压，因为贸然剪开大面积剪开硬脑膜，颅压骤然降低可反射性引起心跳停止［10］。（2）手术方法。开放性颅脑损伤要彻底清创，清除坏死组织，硬脑膜要水密性缝合；骨折碎片无菌处理后尽量予以复原；头皮若坏死较多可延长伤口缝合，若出现大面积皮肤撕脱伤，皮瓣基底部较窄、血运不良时，一定要行动脉吻合术，防止皮瓣坏死。需要手术的凹陷性骨折根据头颅X线片或CT予以复原，如果压迫静脉窦，要考虑到有静脉窦破裂的可能，术前应当大量备血，做好修复静脉窦的各种准备。对于脑挫裂伤、颅内血肿、硬膜下血肿，若依据影像学检查能准确定位挫伤灶、出血部位，我们均予以小骨窗开颅，清除挫伤灶及血肿，彻底止血；手术切口多设计在去大骨瓣开颅切口线上，如果术中出现急性脑肿胀、脑搏动差或其他部位的血肿形成，我们可以延长切口，根据情况选择骨窗大小。对术中有脑膨出、脑搏动不良或因大面积脑梗死进行的开颅减压手术［11］需要去骨瓣减压外，我们均将骨瓣还原并固定；对脑挫伤广泛但术中脑组织塌陷良好的患者，我们采取悬浮骨瓣的方法，脑水肿高峰期过后予以加压包扎，骨瓣复位及愈合满意。我们观察到颅骨缺损会对儿童心理带来压力，有不安全感，失去自信心，难以融入到同龄人的活动中，而且如果脑组织嵌顿在骨窗边缘，会造成脑组织液化、坏死，甚至形成脑室穿通畸形，对神经功能造成不可逆转的损伤，所以严格选择去除骨瓣适应证。小儿的颅骨尚在发育阶段，一般在16岁以后颅骨发育基本定型后行修补术比较合适。虽然有人提出不跨骨缝的钛网修补方法［12］，但我们基于小儿颅骨可发育而且尚无小儿颅骨修补术后的长期追踪研究结果，未进行此类手术。

3.3 术后处理 （1）所有患者均在重症监护室观察治疗。常规监测包括：心电、呼吸频率、动脉血压、血氧饱和度、颅内压等；通过微量泵和输液调节器控制每分钟输入量；动态监测电解质、血糖、渗透压、血气、乳酸等，发现异常，及时予以纠正和调整。良好的护理和对病情的密切观察是患者康复的重要保证。若不伴有其他部位的出血，不建议用止血药物。Hijdra等［13］认为脑外伤后脑血液流变学发生改变，血液中纤维蛋白原浓度增高，血小板黏附性、聚集性增强，易发生脑梗死；且脑血管对止血药物不敏感，使用后并不能起到止血效果，并会加大梗死的风险。（2）其他治疗：①保持呼吸道湿润和通畅，若痰液黏稠难以咳出造成血氧饱和度下降，气管插管保留3d不能拔去，患者GCS计分较低预计将长期昏迷，均行气管切开术，若呼吸的频率或幅度异常，不能维持有效氧供，则予以呼吸机辅助呼吸。②若脑挫伤广泛，脑水肿严重，可早期使用亚低温治疗，并配合自由基清除剂，减少乳酸、超氧化阴离子等有害物质的产生；亦可早期给予钙离子拮抗剂，纠正血管痉挛，降低血脑屏障通透性。③术后常规给予苯巴比妥钠肌注，待鼻饲时予以丙戊酸钠或苯妥英钠片胃管注入，维持1个月后无癫发作再逐渐减量，直到停用，可明显降低癫的发生。④早期营养支持，鼻饲饮食或全胃肠道外营养。⑤尽量使用多种方法促进神经功能恢复，如早期穴位注射促苏醒药物、针灸、肢体功能锻炼、音乐、读书、书写与画画等，并安排心理医生定期与恢复认知、自我意识的患者交流，减轻他们的恐惧、自卑情绪，鼓励他们同别人交流、学习、融入同龄人中，做到生理和心理的双方面康复。

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（收稿 2009-11-06）