冠腔分流治疗肝硬化门脉高压症1例体会

韩殿冰 高峻 冯大猛 赵世辉

河南汝州市第一人民医院普外科 汝州 467500

冠状静脉与下腔静脉吻合即冠腔分流术是治疗门脉高压症的一种有效方法，但该手术具有一定的难度，在基层医院难以开展，最近我院成功开展1例冠腔分流手术，现报告如下。

1 材料与方法

患者，男，41岁，1年内呕血2次后住院。WBC 4.94×109/L，PLT 162×109/L，DBIL 17.5μmol/L，ALB 44.1g/L，“小三阳”，少量腹水，服用利尿药后腹水消失，肝功能Child分级B级。胃镜检查见食管下端及胃底静脉重度曲张，B超示肝脏弥漫性损害、脾大及门静脉扩张，CT示肝脏表面欠光滑、脾大及脾静脉增粗。

冠腔分流术：取左肋缘下“L”型切口，依次入腹探查：见肝脏表面布满小结节，脾脏明显增大，食管下端胃底及脾门处血管迂曲扩张，冠状静脉较粗约0.6cm，余未见异常。测门脉压力约41cmH2O。切除脾脏后，再测门脉压力约35cmH2O。在胃小弯侧游离胃冠状静脉，对进入胃壁的分支分别予以结扎切断，向左游离至胃左动脉左侧。向右游离至胰头上缘，右侧予以结扎切断，再测门脉压力约32cmH2O。经Winslow孔将冠状静脉拉至下腔静脉处，在该处的下腔静脉前壁剥开下腔静脉前的后腹膜，以心耳钳夹起下腔静脉前壁，开一孔直径约0.5cm，将冠状静脉与下腔静脉行端侧吻合，以6-0Prolene连续缝合，先缝后壁，继之缝合前壁，两线打结前血管内注入肝素盐水，先开放下腔静脉前壁的心耳钳，再开放冠状静脉的阻断钳，吻合处少量渗血以纱布压迫后渗血停止。最后结扎胃网膜右血管及胃左动脉。术中出血不多，未输血。

术后3d行B超检查，提示血管吻合处血流通畅，吻合口直径为0.48cm。术后8d肝功能恢复至术前水平。术后10d内胃镜检查见食管下端静脉轻度曲张，胃底静脉曲张消失，提示食管下端及胃底静脉曲张程度较术前明显减轻。术后无肝昏迷及腹水，无手术并发症。

2 讨论

冠腔分流术是Inokuchi于1967年首次提出和实施的，它可直接分流高压的贲门胃底区静脉血流，既能高选择性降低食管胃底曲张静脉的压力，防止出血，又能维持肝脏门静脉血供，有利于维护肝脏功能，防止肝功能衰竭，有较好的疗效。这是目前各种分流术中最具有合理的解剖生理学和血液动力学基础，属于高选择性分流术。该手术较肠腔、门腔和脾肾分流术效佳［1］，使靠近食管静脉的胃左静脉血液稳定地分流至下腔静脉而不发生过多的侧支循环，并能保持较大的门脉血向肝流量。Inokuch完成的250例手术［2］，手术病死率为 2.8%，术后出血率为8%，10年生存率为55.3%。在防治食管胃底静脉曲张出血、保护肝功和防止肝衰等方面具有显著优越性。该手术适合各种类型肝硬变引起的门脉高压症，尤适于伴食管胃底静脉曲张或出血、腹壁静脉曲张、门脉血向肝血流量较大、脾已切除或其他分流手术后再出血和曾有肝昏迷而不适于其他门体分流术者。

冠腔分流较其他分流手术具有许多有点，但因冠状静脉较薄，变异较多，故手术难度大，手术重复性也小。因此这种手术在基层医院开展较少，为减少手术难度，有主张桥式血管吻合，我们认为游离冠状静脉5～7cm，可从容地与下腔静脉进行吻合。而不必采用桥式血管吻合，特别是不要用人工血管，以免造成血栓。一般冠状静脉壁薄弱而脆，应细心游离，处理侧支时应先将侧支分出后单独结扎切断，以防血管撕裂损伤或缝合修补后狭窄。此外，为增强冠腔分流的食管胃底静脉区域性减压引流作用，必须切断胃短静脉和胃侧胃网膜右动静脉。

［1］ 黄莛庭，王维民.门静脉高压症外科治疗45年回顾［J］.中华外科杂志，2000，38（2）：85-87.

［2］ InokuchK.present status of surgeral teatment of esophagal variation in Japan［J］.World J Surg，1985 9（1）：171.

（收稿2009-08-27）