骨科手术患者围手术期心血管疾病风险预测与评估
2010-08-15孟赛克王利民
孟赛克 王利民
郑州大学第一附属医院 郑州 450002
随着我国社会人口老龄化和骨科手术的广泛开展,合并心血管疾病日益增多,手术风险明显增加,术前准确评估患者对手术的耐受性及围手术期的安全性,能显著降低术后并发症的发生率[1]。
1 手术风险因素
手术风险因素包括患者自身因素和外界因素,前者为原发活动性疾病、心脏危险因素(如有缺血性心脏病病史、代偿性心衰病史、脑血管疾病史或高龄等)。后者为麻醉和手术相关的因素(如手术大小、部位、时间、液体转移量、血压水平、失血量等)。一旦诸多因索相互作用和相互影响,就可能导致手术危象的发生。
1.1 自身因素 内因起关键作用,心脏原发活动性心脏疾病包括不稳定型冠状动脉综合征、失代偿性心力衰竭、严重的心律失常及严重的心脏瓣膜疾病。不稳定性冠状动脉综合征包括不稳定型或严重的心绞痛。严重的心律失常包括高度房室传导阻滞(文氏二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞)、有症状的心室率不受控制的室性心律失常或室上性心律失常(包括房颤),静息状况下心室率>100bmp。以及有症状的心动过缓或室性心动过速。严重的心脏瓣膜疾病包括严重的主动脉狭窄和有症状的二尖瓣狭窄。心脏临床危险因素包括缺血性心脏病病史、代偿性心力衰竭病史、脑血管疾病病史、糖尿病和肾功能不全[2]。
美国心脏学院(ACC)和美国心脏协会(AHA)推荐心肌梗死后7d为急性期,7d到1个月为亚急性期,只要近期运动负荷试验提示残存心肌不存在风险,术后发生再梗的概率较低,建议心肌梗死后4到6周再行手术[2]。
活动能力是心功能的具体表现,与手术耐受力和围手术期心血管危险密切相关,是一种简单实用的判断标准。活动能力通常以代谢当量(metabolicequivalent,MET)衡量:1MET即一个体质量70kg,40岁的男性安静体息时人体耗氧量。1-4METS可以完成吃饭、穿衣、室内行走和刷碗等日常活动。4-10MET可以爬一段楼梯或一座小山,在平地上以4英里每小时的速度步行或者跑一小段距离或更多[3]。
1.2 外界因素 手术过程中众多相关因素将对围手术期心血管并发症产生较大影响,其中主要包括手术时间、手术部位、体液丢失、围手术期体液重新分配和体温变化的影响[4-5]、麻醉因素等[6]。手术时间>5h是独立和有意义的影响因子,与重要心肺并发症有关,而手术时间受手术策略、疾病复杂程度和手术团队操作熟练程度等多因素影响[7-8]。
非心脏手术中手术相关的心血管危险与两个因素密切相关。首先,手术类型决定了病人发生心血管事件的概率和围术期发病率和病死率。其次取决于非心脏手术的具体操作.即与术中心率、血压、血容量的波动、出凝血机制、氧交换、神经元介质的激活及其他干扰因素有关[2]。
手术风险分度如下,高危险度(心血管危险度>5%):急诊大手术、血管性手术。中危险度手术:根治性肿瘤切除术、脊柱畸形矫形术、联合前后路手术大范围脊柱重建、大关节置换后翻修术、颈部手术、长骨骨折复位内固定术、膝以上关节截肢术、脊柱病变(颈、胸、腰、椎管狭窄、骨折、滑脱、结核)单纯前路或后路病灶清除、根管扩大椎间盘摘除,全椎板切除减压椎弓根钉内固定或植骨融合术、关节置换等。低危险度手术:关节镜手术,肌腱吻合术、截指/趾术、腕管及神经松解术、外固定器械闭合复位,金属植入物取出术、经皮球囊扩张椎体成形术、拇外翻矫形术等。根据这种手术风险分度,骨科大多数手术属于中低危险度手术。
疼痛、紧张等刺激因素会导致交感神经的紧张,增加心血管疾病风险,因此麻醉方法的选择和效果对降低心血管疾病风险和手术风险关系较大。高龄心脏患者非心脏手术术中管理关键之一是维持循环功能稳定,保持心肌氧供需平衡,而重点则在于血压和心率的管理。术前高血压的患者术中低血压比术中高血压更容易引起术中及术后心、脑、肾的并发症,因此术中不要追求高血压患者的血压达到‘正常”水平,以免重要脏器供血不足。缺血性心脏病的患者术中血流动力学的监测非常重要,术中、术后中心静脉压监测对指导输液及估计心脏功能很有价值[9]。
术中术后做好监测并保持血流动力学稳定,避免血压波动、缺氧、低体温。尽量采用局部麻醉或区域麻醉。术后给予营养支持,预防精神兴奋和血栓形成[10]。
2 骨科手术围手术期心血管疾病风险评估的临床手段和步骤
2.1 评估步骤 (1)详细询问病史(胸闷、胸痛、体能和心血管等既往病史),全面体格检查,根据临床线索进行初步危险性评价,暂停一些药物(例如抗凝药物、非甾体抗炎药等)。(2)化验检查:常规生化和凝血功能等。(3)非创伤性的试验和检查方法。常规方法:心电图、动态心电图、超声心动图、安静时左心功能测定、运动负荷试验、药物负荷试验等。用非创伤性检查评价手术危险及短期和长期预后。(4)有创检查:冠状动脉造影和血流动力学检查,目的是对冠心病症状的严重程度进行判断和处理,必要时进行血管重建[2]。
左心室功能不全所致射血分数降低和手术后心血管发病率和病死率相关,当左心室射血分数低于40%时会明显增加心血管事件的发生率[11]。
2.2 评估方法 (1)医师首先判断是否为急诊非心脏手术。急诊手术不允许进行进一步的心脏评估或治疗。对于此类情况医师应急诊手术做好围手术期监测处理及手术后危险评估及处理。(2)如果非急诊手术通过询问病史、体格检查和辅助检查,了解患者是否具有活动性心脏疾病,如果具有活动性心脏疾病则先进行心功能评估和治疗再考虑手术。伴有不稳定冠脉疾病、失代偿心衰、严重心律失常或心瓣膜疾病的病人,这些病症可能会导致手术延期或取消,一直等到这些病症得到明确或合理治疗。不稳定冠脉综合征包括心肌梗死病史伴高度的心肌缺血危险、不稳定或严重心绞痛以及新发或难以控制的缺血导致的心衰。这种情况下许多病人需要接受冠脉造影检查以确定下步的治疗方案。(3)如果不具有活动性心脏疾病则判断病人是否为低危手术,是低危手术则按原计划择期手术。(4)若非低危手术则判断病人是否具有良好的心脏功能,是否有临床症状,病人若活动能力≥4MET,且没有症状则可以按原计划手术治疗。(5)假如病人心功能较差、有临床症状或心功能末知,若其具备临床危险因素则需对其进一步的评估,若其不具临床危险因索,则可以按原计划手术而不需更改治疗方案。假如病人具备1~2个临床危险因素,则可以在β受体阻滞剂控制心率下进行手术,亦可考虑推迟手术进行相应心脏评估和处理。若病人具备3项或以上临床危险因素则手术中的心血管风险就值得重视,需进一步的检查治疗评估,必要时改变治疗方案[2]。
3 β受体阻滞剂的治疗
β受体阻滞剂能降低围手术期的心肌缺血从而降低心肌梗死猝死的发生率,减少围手术期并发症,尤其是对高风险病人作用更是明显[12]。但是没有足够的证据表明何时服用β受体阻滞剂效果最好。逐步增加剂量使术前心率在60bmp左右,术中及术后保持心率在60~65bmp[13-14]。CarolynBerg等人将术中及术后心率控制在75bpm以下[15]。
心脏机械瓣置换术后、心房纤颤、深静脉血栓等病人,手术前服用例如华法林等抗凝药物。建议在择期手术前停用华法林7d,使INR自然下降。停药第2d起复查INR,当INR下降到抗凝的临界值(即正常抗凝作用低限)时,病人应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前1d或当天。术前至少12h停用低分子量肝素或至少6h停用普通肝素,使术前INR在1.3左右。如术晨INR>2.0,考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆,同时请血液科会诊[16]。
目前现有的多个围手术期心血管疾病风险预测与评估系统只是对所有非心脏手术的评估,有些并不完善,特别是手术风险分度缺乏骨科的针对性,望本评估办法对骨科围手术期心血管疾病的处理有一定的指导意义。
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(收稿 2009-10-28)