护理职业风险研究进展

周 卫,牛 杰

1998年美国召开了首届“护士健康与安全”国际大会,会议突出的口号是“为了关爱病人,我们应首先关爱自己”。由于医院工作环境和服务对象的特殊性,职业危害因素对护理人员造成了慢性健康损害和急性突发性的危害,在2003年暴发的严重急性呼吸系统综合征(SARS)疫症中,卫生部正式通报中医务人员感染率最高,为18.38%,其中护士占 48.81%[1]。SARS的暴发流行,使护理职业被公认为高职业病危害的职业之一,从而使人们对医务人员的职业风险性与职业保健问题更加引起重视。近年来研究人员就护理职业风险的相关问题进行了大量的研究和实践,现就主要问题综述如下。

1 护理职业风险相关概念

风险是指某工作场所或建设项目存在职业危害因素可能对作业者产生不良健康影响的概率。风险由两个基本要素构成,其一是不利事件或损害的发生,即风险的负向性特征,强调不利事件或损失是否存在;其二是不利事件或损害发生的可能性,也就是在一定的时间内,损害发生的概率或机会[2]。统计学、精算学、保险学等学科把风险定义为一件事件造成破坏或伤害的可能性或概率。通用的公式是风险=伤害的程度×发生的可能性[3]。

护理职业危害是护士从事护理服务职业中,由于接触各种有害化学物质、物理因素、放射性物质等而对护理人员的身心健康所造成的伤害。职业危害因素是工作场所中存在的各种有害的化学、物理、生物等环境因素及在作业过程中产生的其他职业有害因素。护士的职业危害因素根据马来西亚Tan的职业危害分类法分4类:生物、化学、物理和心理危害[4]。国际劳工组织职业安全与卫生信息中心(ILO-CIS)的国际职业危害数据库将护士职业危害因素分为:事故性危害、物理性危害、化学性危害、生物性危害、工作环境改造学,心理社会和组织因素危害5大类。

2 国内外研究现状

2.1 护理职业风险与健康关系的研究 美国护士协会2001年9月调查了美国境内4 826名护士,他们对护理职业健康和安全最关注的前10位问题是:工作压力、工作负荷过重、腰肌劳损、针刺伤(锐器伤)后传染病、感染结核、工作中受到攻击、乳酸过敏、夜班下班后回家遭遇车祸、接触化学物品、接触化疗药品[5]。美国劳动统计局2002年的最新统计助理护士排在最易发生肌肉骨骼不适职业的第1位,12%的护士因为腰背痛而离职,52%有长期的腰背痛病史[6]。文献报告,被污染的针头刺伤可以感染20多种血源性疾病,一次性针刺伤乙型肝炎病毒(HBV)的平均感染率为6%～30%[7],且只需0.004 mL携带HBV的血液就足以使受伤者感染HBV[8]。美国每年有数百名医护人员死于工作中感染的血源性传染病,平均每天死亡1名[9],到2000年底,美国医务人员中已有包括24名护士在内的57名被确诊感染了艾滋病病毒,其中皮肤刺伤造成的感染48名,占84.2%[10],而我国尚未见对护理人员职业感染和死亡的统计报告,国内谢金辉等[11]研究表明,护士职业接触抗癌药可导致妊娠并发症及不良妊娠结局的危险增加,其不良妊娠结局随着抗癌药接触水平的增高而增加。金力奋等[12]研究发现,肿瘤科护士由于长期接触抗肿瘤药导致外周血淋巴细胞的染色体和DNA已受到不同程度的损伤。20世纪90年代国内就开始关于职业危害因素(主要为化学因素如有机溶剂、甲醛、氧化亚氮等)对受孕力影响的研究报告[13],但关于长期接触化学制剂的护理人员受孕力影响的研究尚为空白。所以护理职业风险对护理人员健康的影响引起人们的重视并成为研究热点。

2.2 护理职业危害因素的研究

2.2.1 事故性危害 锐器伤是护士在治疗护理工作中最常发生的职业伤害,全球每年大约有20万名护士被针头刺伤[14]。据美国疾病预防控制中心(CDC)报告每年至少发生60万次～80万次意外针刺伤,有一半的针刺伤尚未报告。我国学者毛秀英等[15]报告国内针刺伤发生率为80.6%,被调查者年人均刺伤3.5次,其中74.5%为污染针头所刺伤。

锐器伤的发生率因临床护理人员职称、工龄、学历不同存在差异,与工作强度、护理人员工作时心理状态、所在科室不同存在差异,与工作环境光线、病人配合情况理论上存在关系。护理工作强度越大锐器伤发生率越高,急诊科锐器伤率显著高于其他科室,发生率为83.33%,在繁忙的工作环境下,护理人员紧张度高、压力大、情绪急躁、发生锐器伤例数显著高于较忙、不忙的工作环境[16]。有研究显示,上下班交通与人身安全已被认为是除针刺伤外的威胁医护人员职业安全的最大危害[17]。

2.2.2 生物化学性职业危害 世界卫生组织报告:医院工作人员中HBV的感染率比一般居民高3倍～6倍,有国外研究者认为,丙型肝炎病毒(HCV)在医务人员中的流行率高,特别是10年以上从业医师和有针刺伤的人员更易感染[17]。近年来国外研究的热点在医务人员自身的高发传染病在同事之间或由医务人员到病人的传播感染。我国长期以来缺乏大型对医护人员职业危害生物因素的研究项目,直到SARS后我国才开始重视生物因素的职业危害问题的研究。对护士因接触青霉素致过敏性休克、猝死均有报告,但对频繁接触各种抗生素对临床护士近期、远期影响尚未见相关研究及报告。虽然国外近年来对乳胶过敏研究逐渐增多,但大多数只停留在描述性的研究,国内尚未见此方面的研究报告,对乳胶的危害如何防护还是个急需探讨的问题。

2.2.3 物理性职业危害 目前国内外对各种物理性职业危害因素的研究较多,研究发现长期接触电离辐射对放射科室医护人员的直接影响有白细胞减少、不良生育结构、放射病、致癌、致畸等[18]。国外一些最新研究发现,低频电磁可以导致恶性血液病和癌症的发生[19]。近年来的研究方向集中在长期小剂量的职业暴露对医护人员身体、心理健康的影响。虽然超过规定压级的噪声的确可以对人体造成一定损害,但国内却未见关于医院内噪声对医护人员的健康影响的相关性研究。

2.3 护理职业风险的评价 风险评估:风险评估是识别工作场所存在什么危害,评价这些危害引起人身伤害可能性的一个过程,其目的是为了确定并提出相应的预防和控制措施[20]。现代卫生和安全法规要求管理者对暴露在危险物质下的工作人员进行风险评估,并通过对风险进行精细、科学的评价,对影响护理人员自身健康等危害因素进行干预,降低损害发生的概率,有效地防范风险的发生制定风险评估标准。

国内关于护理职业风险评估工具的研究尚不多见。李红等[21]参考ILO-CIS的国际职业危害数据库对护理职业危害因素的分类,初步确定护理职业风险评估工具的5个维度29项条目,并进行了信度和效度的分析,此工具可用以评价我国护士职业风险,调查相关人群对护理职业风险的认识和现状,评估临床护理风险严重度和发生概率进行,明确各项护理职业危害的风险指数,为护理职业防护提供科学根据。

2.4 护理职业风险防护的研究

2.4.1 国外护理职业风险防护 2000年美国通过了预防针刺伤方面的法案,把医护人员的职业防护问题上升到法律的高度,美国实施《针刺安全和预防法令》要求所有医疗单位使用安全医疗装置以防止锐器伤害。安全装置可避免62%～88%的锐器损伤发生[22]。美国职业安全卫生所早在1991年就已经规定,医院必须上报医务人员血液暴露及针刺伤发生的情况,采用Janine Jagger等建立的“血液暴露防治通报网络系统”,制订了刺伤发生后的处理流程,以达到对职业暴露、职业安全的控制与管理。目前,血液暴露防治通报网络系统除在美国本土应用此刺伤通报系统外,还在加拿大、澳大利亚、西班牙英国及日本等国采用[23]。

2.4.2 我国护理职业风险防护 护理人员职业防护意识淡薄,这与我国学校护理职业防护教育缺陷有关。特别是“标准预防”等先进、有效的防护理念严重欠缺,知道“标准预防”的护生仅占17.4%,出现职业安全问题后未按正确程序处理伤口的护生比例高达74.6%,未进行血液检测的占73.9%,未及时上报的占62.3%[16]。而国外已经将职业防护知识纳入课本作为课程教育,我国护理教育体系中尚无有关的课程设置,毛秀英等[24]调查26所护士学校均无开设职业防护课程,也无相应教材。

2005年我国台湾地区开始试行相关的立法和医院政策,以减少职业危害的发生。我国针对医护人员的职业防护问题进行立法的环境和条件尚存在诸多不足,卫生行政主管部门也未制定出要求医疗机构加强职业防护工作的强制性措施。但已有医院应用“医疗锐器伤害登记表”进行管理,不同程度上能促进我国医务人员针刺伤上报制度的建立和实施。我国护士自我防护的研究范围相当局限,大多以单独的科室为研究范围,对全体护士的研究少见,研究方法以经验和体会为主,检测系统也不够完善。

3 护理职业风险管理对策

3.1 加强职业安全卫生和职业防护知识的教育 完善护理专业课程设置,增设《护理职业安全卫生防护》课程。在目前护理专业课程设置中无《护理职业安全卫生防护》课程时,作为《基础护理学》教师应该承担起学生护理职业安全卫生防护教育的任务,在教学过程中有意识地将护理职业暴露与防护方面的知识向学生进行讲授,提高护生的预防与自我防护意识。进行“标准预防措施”“艾滋病病毒职业暴露防护工作原则”“医务人员职业安全防护”等方面的知识培训,发放《医疗职业安全防护手册》,组织员工学习。

3.2 健全职业防护上报制度 医院管理者应充分重视护士的职业防护,制订风险事件呈报制度和上报程序、建立职业暴露事件档案、风险评估标准等。详细记录发生职业暴露的情况,评估所呈报的风险事件的风险性,并对风险事件的风险因素进行分析,研究风险管理实施计划并实施,评估风险管理计划实施后的成效等。

3.3 加强消毒隔离 建立健全医院感染三级监控网,医院感染管理科负责技术指导监管,科室严格贯彻医院感染控制制度,加强医护人员手消毒等自身防护。为工作人员配备了各种防护用具,定期对工作人员进行健康体检和防护知识培训,根据从事专业情况,进行不同的免疫接种等。

3.4 建立职业保险制度 建立责任保险、医疗意外保险及医疗事故赔偿金制度[25]。职业防护保险作为一种职业保护险种,可以为医务人员提供在工作场所职业及工作原因等受到意外伤害或暴力侵害时,提供一种保障。医院应加强与保险公司的沟通与合作,探索为医务人员购买职业防护保险,为降低医务人员职业风险提供更好的保障。

4 小结

职业安全是近年来医护人员日益关注的重要问题,护理管理者与护理科技人员应积极探讨,将提高护理职业生命质量作为重要的学科课题和社会责任,在保证病人安全的同时,首先要保证护理人员本身的职业健康,建立和完善各项安全管理制度,提高护理人员的职业防护意识,并采用有效的护理职业风险的评估工具对护理人员进行调查研究,评估临床护理职业风险的发生概率和严重度,明确各种护理职业危害因素,并对各种危害因素做出量化评估,制订出具体适当的防护措施并对其效果方面加以验证。

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