1例骨折手术后急性重症肺栓塞的临床分析与护理

徐九云

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统而发生肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。急性重症肺栓塞(acute serious pulmonary embolism,ASPE)是指临床表现为心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症的急性病例,大多是由于深静脉血栓脱落引起,病人在患病后20 min～60 min死亡[2],能够得到及时诊治和适当治疗的病人不足25%。我院于2008年11月收治1例骨折手术后发生ASPE病人,现将临床分析与护理报告如下。

1 病例介绍

病人,男,43岁,因跌倒致左髋骨部外伤伴疼痛、活动受限4 h,于2008年11月10日来我院就诊,门诊摄X线片提示:左骨股颈骨折,随即收住骨科治疗,体温:36.8℃、脉搏96/min、呼吸24/min、血压120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),入院后予以胫骨结节牵引及术前准备,术前血液检查提示:血红蛋白1 62.00g/L(正常110.00g/L～160.00g/L),平均血红蛋白31.7 pg(正常26.0 pg～31.0 pg),活化部分凝血活酶时间(APTT)28.4 s(37.0 s±2.8 s),空腹血糖6.60 mmol/L(正常3.60 mmol/L～6.10 mmol/L),心电图报告窦性心搏105/min、ST段抬高。积极完善术前检查,于2008年11月16日在硬膜外麻醉下行左股骨颈透视下复位+切开空心针内固定术,手术经历3 h,在术中、术后10 h内血压(160～140)/(100～90)mm-Hg,术后予以抗炎、止血补液等对症处理,术后第11天21:20,病人在家属予以洗脚时突然出现呼吸困难、大汗淋漓、面色苍白,测脉搏 108/min、心率 30/min、血压 86/50 mmHg,立即吸氧,心电监护,通知值班医生,建立静脉通道行补液、扩容、升压等抢救治疗,于21:50病人出现呼吸、心跳停止,立即行胸外心脏按压、气管插管、人工辅助呼吸,遵医嘱静脉推注阿托品、盐酸肾上腺素等药物,经抢救2 h,病人仍无自主心跳、呼吸,于23:20宣布临床死亡。尸检报告:肺栓塞。

2 临床分析与护理

2.1 临床特点 病人手术后卧床时间较长,在家属予以洗脚时突然出现呼吸困难、大汗淋漓、面色苍白,继之出现意识不清,呼吸、心跳停止。

2.2 具备的风险因子 病人有跌倒骨折病史,年龄>40岁,术前血液检查提示,血液轻度高凝状态,且空腹血糖偏高,心电图提示异常;术前禁食水,可能有不同程度脱水,使血液呈高凝状态;手术、创伤、麻醉导致下肢肌肉失去收缩功能,使静脉壁平滑肌松弛,内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露;手术中损伤组织血管,手术创伤的修复使凝血功能增强;手术后应用止血药物亦使凝血功能增强;术后卧床时间过久、制动、疼痛使肢体活动减少,均可使血流缓慢及血液淤积。以上危险因素的存在均可诱发下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),而 DVT是导致ASPE的最主要原因[3]。

2.3 护理

2.3.1 早期预防 ASPE

2.3.1.1 术前预防 手术前对病人进行血栓栓塞相关因素分析评估,并进行预防是减少肺栓塞关键[4]。入院后详细询问病人的病史和症状,认真阅读术前各项辅助检查报告结果,对年龄>40岁,已知的高凝状态,具备心脑血管病、高血压病、糖尿病等原发病病人,术前注意原发病治疗,保证水、电解质平衡,同时做好健康宣教,详细讲解DVT的病因、预防的重要性,使其积极配合治疗和护理,教会病人术后床上主动运动和被动运动的方法。

2.3.1.2 术后预防 ①术后定期监测血常规及血凝4项,从中获取信息,提早预防。②对于手术创面无明显出血、渗血及凝血机制正常的病人,术中、术后不宜使用大剂量的止血剂。③术后早期活动,促进下肢血液循环,在麻醉完全清醒前,护士或家属开始被动按摩病人比目鱼肌和腓肠肌,并做足踝被动运动;病人麻醉清醒后,指导病人床上主动运动:双足踝跖屈、背伸运动,双足内、外翻运动,以及“环转”运动。每天主动活动双下肢、被动活动和按摩双下肢均不少于3次,交替进行,每次5 min。鼓励病人深呼吸及有效咳嗽运动,以助静脉回流,每天3次,每次2 min。④术后抬高患肢,与床面形成 20°～30°角,注意避免将软枕直接垫在腘窝或小腿下面,以免影响小腿深静脉回流。⑤避免静脉血管损伤:在四肢或盆腔临近静脉周围的操作应轻柔、精细,在静脉输液穿刺时,应慎重选择血管,尽量选择肢体的远端静脉,有计划进行静脉穿刺,并做到穿刺一次成功,防止静脉反复穿刺造成血管内膜损伤。⑥术后指导病人多饮水,每天饮水量在1 500 mL以上,使血液稀释,预防血栓形成;给予低盐低脂、清淡易消化、粗纤维的饮食,少吃多餐,以促进肠蠕动,防止便秘引起腹腔压力增加,影响下肢静脉回流。同时向病人解释术后第1次大便应床边进行,且床边要有医护人员或家属看护,排便时不能过分用力,防止无自觉症状和明显体征的下肢DVT栓子脱落,引起肺栓塞。⑦每日床头交接班,询问病人下肢有无酸、胀、痛、麻木等感觉,观察下肢皮肤、色泽、动脉搏动以及有无水肿等情况,按压腓肠肌,查看有无压痛,测量双下肢大、小腿周径有无差别。⑧在预防基础上可加用机械预防措施,包括加用弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器,必要时进行药物预防,主要药物为阿司匹林、低分子右旋糖酐、低分子肝素等,护士做好病情和药物副反应的观察和记录。

2.3.2 严密观察病情变化,做好急救准备 早期发现肺栓塞临床症状,及时诊治,减少误诊是提高抢救成功率的关键[4]。因此,按照分级护理原则巡视病房,严密观察病情的变化,护理人员要熟练掌握心肺复苏技术和抢救仪器的使用,充分做好急救药物和急救器械的准备,对活动时突然出现脑缺氧症状,头痛、头昏、晕厥、视物模糊、突发性原因不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷等症状应高度怀疑发生肺栓塞的可能,立即给予卧床休息、氧气吸入,并报告医生积极配合抢救治疗。

2.3.3 重视心理护理,减少纠纷发生 病人出现紧张恐惧、濒死感,病人家属反应强烈。因此,护士应主动给病人家属心理支持和关怀,与他们进行有效的沟通,尽力解决一些实际困难,若家属有某些过激的言行应充分理解,避免和减少纠纷的发生。

3 小结

大型骨科手术病人是DVT高危人群[5],而肺栓塞是DV T最严重的并发症,多发生在血栓形成后1周～2周及溶栓治疗早期。通过本例病人临床分析提示,在临床护理中,除了严密观察病情变化外,还要加强DVT危险因素分析,评估可能发生的危险程度,及时给予综合预防性护理措施干预,对防止肺栓塞具有十分重要的借鉴意义。

[1]叶任高,再英.内科学[M].第10版.北京:人民卫生出版社,2005:74-82.

[2]张杰.18例急性肺栓塞的临床特点[J].辽宁医学杂志,2001,15(6):331.

[3]刘玉芳,王淑慧,岳洪涛.5例普通外科手术后急性重症肺栓塞的临床分析和护理[J].中华护理杂志,2009,44(6):523.

[4]原红,冯月亮,王丽娟.胸部肿瘤病人开胸术后肺栓塞的预防与护理[J].中华护理杂志,2004,39(6):417.

[5]冯娴,韩轶梅.骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的循证护理[J].家庭护士,2007,5(11C):48.