1例脊髓亚急性联合变性病人的护理

赵 莹

脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of the spinal cord,SCD)是由于维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病,病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经[1]。多于中年以后起病,表现为深感觉障碍,感觉性共济失调,双下肢痉挛性瘫痪及周围神经病变,少数病人可出现抑郁,幻觉等精神症状。出现神经系统症状前可有巨幼红细胞性贫血。此病在我国极为少见,但近年来发病有上升趋势。我科于2009年7月收治1例SCD病人,住院期间对其进行心理、饮食、用药的护理及肢体康复训练,效果良好。现介绍如下。

1 病例介绍

病人,女,59岁,主因双下肢走路困难1年,加重1个月于2009年7月收入院。入院后查体意识清楚,贫血面容,双下肢肌力Ⅳ-级,共济欠稳准,左侧 T10,右侧 T12水平以下浅痛觉减退,双膝以下精细触觉消失,双髂嵴以下音叉震动觉减退,双巴氏征(+)。查神经电图及肌电图示右侧胫后神经损害(感觉运动纤维受累),右侧腓总神经、左侧胫后神经损害(感觉纤维受累),提示下肢周围性神经源性损害(感觉纤维受累为主,中度);刺激双侧胫后神经,F波潜伏期延长,出现率正常;双下肢躯体感觉诱发电位(SEP)提示周围性损害,双下肢磁刺激运动诱发电位(MEP)提示 L4以上中枢性损害,检查提示三叉神经-脑干-面神经传导通路中枢性损害。红细胞3.45×1012/L,血清B12含量155 pg/m L,叶酸含量16.8 ng/m L。临床确诊为脊髓亚急性联合变性。住院期间给予叶酸10 mg,甲钴胺片500μg,每日3次餐后口服,甲钴胺注射液500μg,每日 1次肌肉注射,并给予改善脑细胞代谢药物治疗,同时配合平衡营养膳食,阶段性肢体康复训练。经30 d治疗和护理干预,病人双下肢肌力Ⅴ-级,共济稳准,血清B12含量204.5 pg/mL,叶酸含量 17.1 ng/m L,病情稳定出院。

2 护理

2.1 心理护理 病人为中年女性,由于肢体功能的损害造成了躯体不同程度的残疾现象,从而发生自我形象紊乱,产生很大的心g理压力,表现为绝望,无能为力感,沉默寡言,极少与人交流,过度关注别人的反应,并在住院前1周出现幻觉。因此,在护理工作中要注重与病人建立一种相互信任的护患关系,鼓励病人表达自己的情感、想法,避免过度保护,主动给予心理干预,进行心理疏导。每晚睡前口服舒乐安定2 mg以保证良好的睡眠。与此同时,在进行各项操作时,尽量考虑其自尊的需要,转移对自身缺陷的注意力,树立愉快生活的自信心。以同情、理解的态度和家属进行沟通,得到家属的积极配合,共同参与护理。病人于住院后第2周幻觉消失,性格逐渐开朗并于第3周停用镇静药物。

2.2 饮食护理 由于病人近十年的慢性胃炎病史,有进食软、烂食物的习惯。所以一方面采用耐信40 mg口服,注射用泮托拉唑40 mg静脉输注,每日1次保护胃黏膜,一方面采用营养配餐制,由营养科配送病人的全天均衡膳食。护士向病人讲解平衡饮食的重要性,让病人了解维生素B12是机体的重要维生素之一,在许多方面能影响机体的代谢,尤其是核酸和蛋白合成。一般在比较均衡的膳食中都含有足量的维生素B12,其中肉类(包括肝脏)、鱼贝类、禽蛋、乳类、豆类、不去壳的小麦中维生素 B12含量最为丰富[2]。使病人在住院期间饮食定时定量,积极配合饮食治疗。同时向家属介绍食物正确的烹调方法,由于烹调加热过程可降低食物中维生素B12的含量,所以烹调食品时温度不可过高,时间不能过长,以减少维生素B12的丢失,改变进食软、烂食物的不良习惯。

2.3 用药指导 足量长期的口服和注射维生素B12是SCD的主要治疗手段。病人住院期间使用甲钴胺500μg每日肌肉注射,执行中采取左右侧臀大肌交替注射,注射时严格无菌操作,掌握两快一慢的无痛原则尽量减轻病人的疼痛感,并做注射部位的隔日局部热敷,以防止由于长时间注射,形成硬结影响吸收。同时口服叶酸10 mg,甲钴胺片500μg,每日2次,饭后服用。因为维生素要经小肠吸收,若饭前空腹服用,药物很快通过肠道,不能充分被吸收,起不到最佳的作用;而饭后服用,肠道内的食物可使维生素缓缓通过,较完全地被吸收而起到理想的治疗效果。维生素B12易受重金属、强氧化剂或强还原剂破坏,在强酸、强碱及光照下不稳定,故应避光密闭保存,不与维生素C及碱性药物同时服用。住院期间每日由护理人员送药到口,保证了药物治疗的及时准确。使病人两周后血清叶酸、B12含量升高,四周后血清叶酸含量 17.1 ng/m L,B12含量204.5 pg/mL。

2.4 肢体康复锻炼 入院24 h内评估病人肌无力的程度,该病人双下肢肌力Ⅳ-级,共济欠稳准,精细触觉消失。根据病人病情制订出被动锻炼、主动锻炼及家庭锻炼的阶段性康复计划。在入院前两周以被动锻炼为主,腰部可练习单桥,双桥及仰卧起坐,以增加腰部力量,协助病人做好腿部肌肉的按摩,每日2次,每次30 min,忌强行功能锻炼。第3周后以康复人员指导下的主动锻炼为主,下肢可练习蹲起、抬腿、侧压腿,指导病人经常做双腿的屈伸、外展运动,病人在室内独立行走时,需有人在旁看护,以防摔伤,避免磕碰。对病人取得的成绩及时给予肯定和鼓励,增强其康复的信心。4周后病人双下肢肌力已达到Ⅴ-,能独立行走,步态较稳。病情稳定后,与病人及家属一起制订每日家庭康复计划,每日坚持走路0.5 h～1.0 h,以不感觉疲乏为宜,循序渐进,如可使用器械进行功能锻炼或睡觉时保持功能位,则能更好的防止肌肉萎缩。

3 小结

通过对此例脊髓亚急性联合变性病人心理、饮食、用药以及肢体功能训练方面实施护理干预,使其双下肢无力明显减轻,并能独立行走,促进了病情的恢复,提高了生活质量,为脊髓病变的观察与护理积累了临床经验。同时认识到在日常的护理工作中,只有不断学习医学基础知识、专业知识以及其他相关学科知识,不断提高自己的理论水平,才能适应现代护理发展的需要。

[1] 王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:11.

[2] 曹伟新.临床营养新概念与新技术[M].北京:人民军医出版社,2002:35.