扁桃体恶性淋巴瘤误诊 2例

邢 蔚,陈 萍

(1.兰州军区临潼疗养院第二疗养区耳鼻喉科,陕西 西安 710600;2.解放军第 12医院输血科,新疆 喀什 844200)

扁桃体恶性淋巴瘤在临床上并不少见,占全身淋巴瘤的4.7%,占结外淋巴瘤的7.8%-21%[1,2],但因其早期临床表现复杂,症状不典型,极易误诊,近期我院接连收治 2例扁桃体恶性淋巴瘤误诊患者,现报告如下:

1 病例资料

例 1,男,38岁,汉族,因咽痛、咽部异物感半年余在当地州医院诊断为“慢性扁桃体炎”,行扁桃体切除术,切除组织未送病检,术后 7天出院,原有症状消失。出院后 3个月患者再次出现咽部异物感,到原手术医院复查,诊断为“扁桃体残体(右)”,建议二次手术,故来解放军第 12医院就诊,门诊以“扁桃体残体”收治。入科时查体:右侧扁桃体窝可见“扁桃体组织”Ⅱ°大,表面光滑,有薄膜,无溃疡及脓栓,未见明显隐窝结构。全身浅表淋巴结未触及。常规术前检查未见异常,在局麻下行“右侧扁桃体残体切除术”,术中见肿块组织质脆,鱼肉状,夹之易碎,与周围组织易剥离,根部与正常组织延续,完整剥离病变组织,根部切至正常组织。术中出血约 10ml,术后常规抗炎、止血治疗 3天,局部白膜形成好,患者无不适。术后病理检查示:非霍奇金淋巴瘤(小淋巴细胞型,B细胞性);根部边缘组织正常。免疫组化:CD20阳性。术后转入肿瘤科放疗。

例 2,男,45岁,维吾尔族,因咽部异物感、吞咽梗阻 3月余在当地县医院诊断为“慢性扁桃体炎”,行双侧扁桃体切除术(未做病检),术后半年症状复发,来解放军第 12医院就诊,门诊活检报告为炎性坏死,以“扁桃体窝肿物待查(右)”收住院,入科时查体:右侧扁桃体窝见肿物组织超过咽部中线约1cm,部分堵塞口咽部,表面慢性充血、水肿,有脓痂,质地较硬,无明显压痛。右侧颌下可触及蚕豆大淋巴结数个,活动度好,与周围组织无明显粘连,无压痛。再次活检报告仍为炎性坏死。常规术前检查未见明显异常,在局麻下行“右侧扁桃体窝肿物切除术”,术中见肿块组织质脆,鱼肉状,夹之易碎,易出血,与周围组织易剥离,根部与正常组织延续,完整剥离切除病变组织,根部切至正常组织。术中出血约 30ml,术后治疗及恢复同例 1。术后病理检查示:非霍奇金淋巴瘤(滤泡性大细胞型,B细胞性);根部边缘组织为炎性坏死。免疫组化:CD19阳性。后转入肿瘤科联合化疗。

2 讨 论

恶性淋巴瘤又称非霍奇金淋巴瘤(NHL),是免疫系统的恶性肿瘤,起源于淋巴结和淋巴组织。咽淋巴环内环由鼻咽部腺样体、腭扁桃体、舌根扁桃体及咽后壁淋巴滤泡等环状淋巴组织构成,是恶性淋巴瘤的好发部位,约占结外 NHL的 1/3[3]。腭扁桃体是咽淋巴内环恶性淋巴瘤最容易累及的结外淋巴组织,上海医科大学肿瘤医院统计的 145例咽淋巴内环恶性淋巴瘤中,扁桃体恶性淋巴瘤占 73.8%;有报道显示原发于全身淋巴结外的淋巴瘤中发生在鼻腔和咽环淋巴组织者最多,占 38.6%,其次是消化道,其他部位少见[4]。扁桃体恶性淋巴瘤多表现为单侧扁桃体肿大,双侧肿大者少见,在临床上其误诊率极高,据湖南省肿瘤医院统计达 41.3%,其中误诊为慢性扁桃体炎的占全部误诊病例的64.5%[5]。其误诊原因主要在于:(1)早期症状缺乏特异性,多表现为咽痛咽痒、咽部异物感等,粘膜表面光滑无糜烂者易误诊为慢性扁桃体炎,表面出现溃烂坏死者易被误诊为扁桃体溃疡或扁桃体癌。(2)扁桃体恶性淋巴瘤早期肿瘤细胞主要在粘膜下淋巴组织内增生,且常伴发扁桃体炎,粘膜糜烂坏死后表面常附着大量炎性坏死组织,活检取材很难一次取到肿瘤组织,若取材过浅,病理切片常示慢性炎症,表面糜烂者活检时应避免从局部组织坏死处取标本。(3)部分基层医院因为病检手段及患者费用的原因在扁桃体摘除后不做常规病检,这也影响了此病的早期诊断。近年由于免疫病理学的迅速发展,扁桃体 NHL的诊断率有了明显提高,准确的取材活检有利于早期确诊早期治疗,减少误诊率。同时,扁桃体摘除术后常规病检是扁桃体肿瘤筛查的重要手段,免疫组化技术或电镜技术可提高诊断的准确性。

头颈部 NHL的治疗方法包括放疗、化疗和手术,可根据病理分型和肿瘤恶性程度选择合理的治疗方案。治疗的效果和预后取决于病期和肿瘤的组织学类型。对低分期患者禁忌化疗,仅用放疗即可;对高分期患者因有高危远处复发,仅用放疗就不够了,目前应用联合化疗尤其是 CHOP加局部放疗,复发率和转移率都明显下降。早期发现并得到及时恰当的治疗者、肿瘤细胞恶性程度低者预后好,而晚期全身扩散、局部复发肿瘤细胞高度恶性则预后不良。一般在早期采用强化治疗,60%-80%的患者可以完全缓解,50%的患者可达临床治愈[6]。因此,患者的预后在很大程度上取决于其是否得到早期诊断和及时治疗。只有医生对疾病有了正确的认知,详询病史,并在扁桃体摘除术后常规进行病检,可大大降低误诊率,让患者得到及时救治。

[1] 南克俊,魏永长,李春丽,等.原发结外淋巴瘤 128例生存分析[J].第四军医大学学报,2002,23(14):1343

[2] 肖菊香,薛 颖,周小娟,等.原发结外淋巴瘤的治疗及影响预后因素分析[J].西安医科大学学报,1996,17(4):485-486

[3] 张明智.恶性淋巴瘤诊断与治疗学[M].郑州:郑州大学出版社,2003.141-147,457-459

[4] 汪审清,周水洪,鲁裕玉,等.鼻腔、咽部非霍奇金氏淋巴瘤[J].耳鼻咽喉头颈外科,2000,7(2):73

[5] 王 伟,周 晓,汪安兰,等.扁桃体恶性淋巴瘤 62例误诊分析[J].现代肿瘤医学,2005,13(2):265-266

[6] 李玉林.病理学[M].第 7版,北京:人民卫生出版社,2010.207-209