全麻插管时牙齿脱落入下呼吸道 1例的处理

唐嘉陵 ,刘 洋

(川北医学院附属医院麻醉科,四川 南充 637007)

气管异物由于发病骤然,病变迅速,危险性大,是导致意外死亡的常见原因之一。由于异物所在的位置各异,停留时间长短不同,而呈现出不同的表现。特别是在全麻气管插管情况下,因不具备气管异物的典型表现而很难发现。因此,准确的诊断和及时的处理就显得尤为重要。兹有一典型病例,报道如下。

1 案例资料

患者,男,50岁,体重 62kg,ASAⅡ级。因反复右上腹隐痛 3年,加重 1月入住我院普外科,诊断为慢性结石性胆囊炎。术前体检:左下侧切牙为舌侧错位龋齿,黑褐色,宽 3mm,并高出其他齿约 2mm,松动。在我科行全麻下腹腔镜胆囊摘除术。术前30分钟肌注苯巴比妥纳 0.1、阿托品 0.5mg。麻醉诱导:氟哌啶 5mg、芬太尼 0.1mg、异丙酚 40mg、依托咪脂 20mg、琥珀胆碱 0.1静注,吸氧去氮后经口明视插管。用直接喉镜窥视喉头时,发现会厌宽大下垂,用力挑喉镜的同时按压环状软骨仍然不能显露声门,属困难气道[1],Ⅲ级喉头暴露[2,3]。第三次喉镜置入时,发现在会厌前 10点、4点位一长约11mm黑色条柱状异物,试图取出,但无插管钳等器械在侧,此时患者出现自主呼吸,静脉注射琥珀胆碱0.1并控制呼吸。再次观察喉头时未发现异物,在不能显露声门的情况下盲探插管成功。固定气管导管时发现左下切牙与尖牙之间有 1.5mm缝隙,松动切牙缺失,牙槽脊无出血。用喉镜在口腔内反复寻找未见脱落牙齿。胸部听诊双侧呼吸音对称、清晰、无减弱。术中麻醉无特殊,术后立即行食管镜检查和床旁 C臂检查均未发现脱落牙齿。于是决定在麻醉减浅、自主呼吸恢复后行气管镜检查。准备就绪后,根据双肺听诊情况,考虑到脱落牙齿位置可能在气管导管气囊和声门之间,决定在气管导管气囊充气状态下拔除气管导管,果如所料,脱落牙齿落入口腔,随即用插管钳取出。术后随访患者无并发症,3日后痊愈出院。

2 讨 论

气管异物是常见急危疾病之一,其严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度,轻者可致肺部损害,重者可窒息死亡。治疗原则是尽快取出异物,现在常用的方法是行支气管镜异物取出术。

本例患者的特殊性在于异物部位具有隐蔽性,异物取出的方法也有可供借鉴之处。目前尚无相同病例及处理的报道。

本例患者牙齿脱落的原因属插管时喉镜片碰触所致。虽然患者为左下侧切牙松动,喉镜片接触机会不多,但因该患者属困难气道,反复 3次暴露喉头,麻醉者注意力集中在插管上,忽略了牙齿脱落的危险性。众所周知,脱落牙齿误入气管可造成下呼吸道机械性梗阻,通气困难,后果十分严重。但在全麻插管的情况下,稍有疏忽就很难发现,特别是暂时没有呼吸道明显并发症的上述患者。根据前述情况,考虑本案例有两种可能:一为脱落牙齿在气管导管气囊与声门之间的气道内;二为随食管镜的推进已落入胃内。为了慎重起见,决定按第一种情况处理。考虑在气囊充气的情况下拔除气管导管,以带出脱落的牙齿,结果一试成功。

3 防范与教训

(1)对困难气道者最好在气管插管前拔除极易脱落的牙齿。(2)如麻醉前检查发现患者可能存在气管异物的危险因素,应在麻醉前将插管钳等器械准备在侧,以便随时取用。(3)为了减少患者的痛苦并避免造成麻醉者的被动,寻找脱落牙齿的操作应在手术结束后麻醉状态延续的情形下进行。(4)对类似本病例者,可试用在气囊充气的情况下拔除气管导管。

[1] Ronald D.Miller:Anesthesia[M].New York:Churchill Livingstone,2001.2780-2785

[2] Downing,JohnW,Baysinger,Curtis L.Lost in Translation:The Mallampati Score[J].Anesthesiology,2008,109(5):931-932

[3] 安 刚,薛富善.现代麻醉学技术[M].北京:科技术文献出版社,1999.372-373