胸椎单脊椎肿瘤前后路全脊椎切除及稳定性重建围手术期护理方法探讨

黄 莉,刚海菊,吴 爽

(川北医学院附属医院骨科,四川 南充 637000)

胸椎是骨肿瘤的好发部位,肿瘤破坏椎体,造成椎骨缺损,病理性骨折甚至瘫痪,严重影响患者的生活质量。随着脊柱外科技术的发展,前后路联合全脊椎切除及稳定性重建术成为一种全新的手术方法,可以彻底切除瘤体,即刻获得脊柱稳定,预防脊柱畸形,避免瘫痪的发生,改善患者的生活质量[1]。但若围手术期护理不当,缺乏对患者及家属的健康教育和功能锻炼指导,将很难保证患者顺利渡过围手术期,预防并发症,达到改善患者的生活质量的目的。本文对 18例胸椎单脊椎肿瘤前后路联合全脊椎切除及稳定性重建患者的护理疗效进行分析,探讨该类手术围手术期的护理方法,为临床护理和患者提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我科 2005年 4月 -2009年 5月收治胸椎单脊椎肿瘤患者 18例,男 11例,女 7例,平均年龄 35岁 (16岁 -62岁 )。原发肿瘤 14例,转移性肿瘤 4例。术前皆通过 X线、CT及 MRI检查确认病变受累部位、脊椎受累范围、脊髓受压程度、肿瘤边界及周围软组织侵蚀情况;同位素 Tc99-MDP全身骨扫描。按照 WBB分期,病变范围均位于 1-12区,且 Tomita术前评估系统评分 ＜3分者。18例患者均采用经前后路手术切除病变椎体,取自体骨或异体骨植骨融合,后路椎弓根钉 -棒系统固定,前路采用钢板或单钉棒固定。

1.2 围手术期护理方法

1.2.1 术前护理方法

1.2.1.1 心理护理:心理护理贯穿于患者治疗的全过程。针对患者不同程度的焦虑、恐惧,运用医学及心理学知识与患者和家属进行交谈,重点讲述现代医学科学技术的进步,通过手术可彻底切除病椎,重建脊柱稳定性,提高生活质量,必要时将成功手术病例介绍给患者,增强患者战胜疾病的信心。

1.2.1.2 术前健康教育:①改善营养状况,增强患者对手术的耐受力。②让患者及家属了解卧硬板床休息的重要性,教会家属帮助患者正确轴式翻身的方法,动作轻稳。③术前 2周戒烟,减少痰液的生成,避免刺激性咳嗽[2]。术前 3天主管护士指导患者仰卧位练习有效深呼吸、咳嗽、咳痰及进食。④患者入院后即进行在床上大、小便训练和肌肉、关节的主动或被动活动训练。

1.2.2 术后护理方法

1.2.2.1 体位护理:术后 24小时内以平卧位为主,侧卧位时最多不超过 60°角,并在其胸背部、腰部及膝下用软枕支托,保持脊柱的平直和稳定,以防止植骨块松动、移位、脱落及内固定松动、断裂等。开胸术者禁侧卧术侧,防止肋骨断端刺破胸膜,引起气胸。

1.2.2.2 病情观察:①生命体征监测。术后监测血压、心率、血氧饱和度 48-96小时,重点观察患者呼吸的深度和频率;持续吸氧 24-96小时,氧流量(3-6)L/min,5例患者使用了氧气面罩吸氧,保持血氧饱和度在 93%以上。②切口、引流管的观察。观察患者切口敷料渗出情况;妥善固定血浆管和胸腔闭式引流管,避免扭曲、受压、滑脱,保持引流通畅;观察引出液的颜色、性质、量,并准确记录;开胸患者有无气胸,胸引管引流量在(50-300)ml/d,色淡红,若胸腔闭式引流量 ＞300ml/d或突然增多且色鲜红时应及时报告医生进行处理[3]。③脊髓神经功能观察。术后及时评估患者双下肢感觉、运动、肌力及括约肌功能情况,并与术前进行比较。

1.2.2.3 预防并发症:①肺水肿、呼吸窘迫综合征。经胸切除病椎患者术后严格监测患者的血压,控制患者输液速度在 40-80滴内。②肺部感染。患者麻醉清醒后生理盐水 10m l+庆大霉素 8万单位 +糜蛋白酶 1支行氧气雾化吸入,雾化后指导患者作有效深呼吸、咳嗽、排痰,每日 3-4次。③泌尿系统并发症。患者在输液治疗时,每天饮水 500-1000m l,停止输液治疗后每天饮水至少 2000-2500m l;保留导尿者每天清洗尿道口两次,每日更换一次性引流尿袋,两至三周更换气囊导尿管一次;长时间导尿者夹闭导尿管定时开放,预防膀胱挛缩,促进自主排尿功能恢复[4]。④深静脉血栓。手术后深静脉栓塞发生率在脊柱神经外科手术后高达25%[5]。所有患者入院后即指导其行双下肢肌肉、关节的主动或被动活动、双下肢肌肉按摩、直腿抬高、特别是踝泵运动有效预防深静脉血栓。⑤压疮。全面评估患者身体状况和皮肤情况,根据其皮肤状况及自理程度,制定出不同的皮肤护理措施。截瘫不能自行翻身者每 1-2小时协助更换卧位 1次;及时清理排泄物,勤擦洗,保持皮肤清洁干燥,对小便失禁患者行保留导尿;骨突处用棉圈保护;合理应用气垫床,有效预防了压疮的发生。

1.2.2.4 康复指导:术后病人迫切要求早日康复的心态可促其积极配合各种护理措施的实施。本组患者实施了循序渐进的康复护理指导。早期告知患者不可强行自主翻身,脊柱不可扭转、过伸和过屈。麻醉清醒后指导患者进行下肢的主动或被动活动,特别是踝泵运动,预防深静脉血栓、肌肉萎缩、关节僵硬、肢体挛缩、畸形等。在活动中注意运动方式及运动量循序渐进,避免过劳。教会患者及家属胸部支具的佩戴方法,术后 3-5天患者病情稳定予以拍片,无异常可佩戴支具于床上取低半卧位休息,1月左右佩戴支具下床活动,据患者情况支具佩戴的时间为 12-16周不等。

1.2.3 出院指导:术后 4周内绝对卧床休息,并加强自我保护意识,防脊柱扭曲、碰撞。合理加强营养,多食新鲜蔬菜、水果,保持大便通畅。4周后根据患者 X片情况在医生指导下佩戴支具下床活动,并逐步增加活动量。3个月内均需佩戴支具下床,限制病椎随意活动,禁止弯腰、剧烈活动或从事重体力劳动[6]。定期复查,并视其情况进行放化疗。

2 结 果

本组 18例胸椎单脊椎肿瘤患者均用以上围手术期护理方法进行护理,术后均获得 6个月以上的随访,平均 38个月。随访结束时,软骨肉瘤患者死亡 1例 (术后 26个月 );转移性肿瘤死亡 2例,平均存活时间 12个月。5例瘤样病变和良性肿瘤者(动脉瘤样骨囊肿 2例,血管瘤 2例,单发性骨髓瘤1例)接受局部高能 X线照射治疗。随访结束时Frankel分级:A级 1例,B级 1例,C级 3例,D级 5例,E级 8例。比术后 Frankel分级平均提高 1.8级,对于 C级以下的患者,平均提高 2.4级。开始下床的时间最短 28天,最长 180天,平均 80天。术前疼痛 14例,术后无疼痛 11例,疼痛减轻 3例。14例脊髓功能障碍者,9例完全恢复,4例部分恢复,1例无恢复。所有患者未发生螺钉松动、断钉、断棒现象,5例肿瘤复发者也未发现脊柱失稳及并发症发生。影像学随访见所有患者植骨融合良好。

3 讨 论

胸椎肿瘤是一种常见的脊柱肿瘤,前后路全脊椎切除及稳定性重建是目前治疗胸椎单脊椎肿瘤的全新方法,但其围手术期护理还没有较好的模式,有必要进行探讨。坚强的固定和尽可能多的保留脊柱的功能是脊柱肿瘤治疗护理的关键,我们按术前心理护理、健康教育;术后体位护理、预防并发症、健康教育及出院指导的方法对 18例胸椎单脊椎肿瘤前后路全脊椎切除及稳定性重建患者进行了围手术期护理,术后随访 6-48月,平均 38月,随访期间无螺钉松动、断钉、断棒,影像学见植骨融合良好。随访结束时患者比术后 Frankel分级平均提高 1.8级,对于 C级以下的患者,平均提高 2.4级。没有发现因护理不当或出院指导不全面而发生脊髓受压、肺部或泌尿系统感染、深静脉血栓等并发症发生,护理效果满意。

手术治疗的目的是完全切除肿瘤,促进神经功能恢复,阻止神经功能状况恶化,改善患者的生活质量。而术前、后全面的护理评估,采取针对性的护理措施,有效预防各类并发症的发生,是保证患者顺利渡过围手术期,保证手术成功,术后顺利康复的关键[7]。

通过对本组患者的围手术期护理,我们体会到:胸椎单脊椎肿瘤患者经前后路全脊椎切除及稳定性重建手术治疗后,对其进行体位护理,生命体征监测,病情观察,预防并发症护理,健康教育指导,功能锻炼指导及出院指导等护理方法的实施,是手术成功和患者术后顺利康复的有力保障。本围手术期护理方法,有效提高了本组患者手术治疗的效果,改善了患者的生活质量,值得推广应用。

[1] 王书成,沈宁江,林明侠,等.脊柱转移瘤的外科治疗[J].中国矫形外科杂志,2004,12(1):30-32

[2] 宋金兰,高小雁.实用骨科护理及技术[M].北京:科学出版社,2008.613

[3] 高春红,彭凡,陈慧芬.15例胸椎肿瘤行人工椎体置换术的围手术期护理[J].中华护理杂志,2005,40(9):657

[4] 孙吉平,张文光.多节段脊髓型颈椎病前后路术式效果的比较[J].护理研究,2003,17(6A):649-650

[5] 杨述华.实用脊柱外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004.445,859-860,900

[6] 韩秀玲,丁宇,李卫华,等.胸腰骶支具应用于脊柱融合术的护理[J].中华护理杂志,2004,39(1):34-35

[7] 熊 勤,王咏梅.胸椎肿瘤行人工椎体置换术患者围手术期的护理[J].现代护理,2006,12(28):2709-2710