椎管半椎板入路联合胸腔镜切除椎管内外哑铃型肿瘤 1例

彭 华,唐晓平,张 涛,唐文国,漆 建,罗仁国,李 舜,段军伟

(川北医学院附属医院神经外科,四川 南充 637000)

1 临床资料

患者,男,56岁,因 “腰痛 11月,左大腿沉重伴走路跛行 2月”入院。入院前 11月,患者无明显诱因出现腰部疼痛,时轻时重,其自认为是“椎间盘突出症”。2月前,患者感觉腰痛有所加重,同时出现左大腿前方疼痛,且有加重趋势,活动后稍有缓解,且出现左大腿沉重感,肌肉疼痛,夜间更严重,伴走路跛行,无肢体抽搐及大小便功能障碍等症状。查体:四肢感觉未见确切异常,左下肢肌力 V-级,余肢体肌力 V级,腱反射对称引出,病理征阴性。CT提示:右脊柱旁沟内见一梭形边缘光滑完整的软组织肿块,中心层面约为胸 8平面,大小约(4.3×6.3×4.9)cm3,内部密度较均匀,胸 9右侧椎弓根部部分椎体骨质破坏,椎管内可见软组织密度与右脊柱旁沟软组织连接无分界。右脊柱旁沟占位,并胸 8椎管椎体改变,考虑为神经元性肿瘤可能性大。MRI提示:平胸 8平面椎管内脊髓右侧可见结节状病灶,形状不规则,边缘清楚,信号均匀,部分病灶穿过扩大的椎间孔而伸入椎旁胸腔内,胸腔内病灶约(5×4)cm2大小,因此病变呈典型的“哑铃”状,病变推移局部脊髓使其向左移位。考虑为胸 8平面椎管内髓外占位性病灶,多系神经纤维瘤病,病变节段脊髓变性(见图 1)。术前诊断:胸 8椎管内占位并突入胸腔。手术前经科室讨论,结合病人病变所在部位,及其病变突入胸腔的特点,制定了使用椎管半椎板联合胸腔镜切除该病变的手术方式。手术中,以胸 8为中心行 6cm切口,切开皮肤,分离右侧椎旁肌群,咬除胸 8右侧椎板骨质,可见肿瘤,并见椎间孔明显扩大,先分块切除硬膜外肿瘤部分,然后切开硬膜,切除硬膜下的肿瘤。同时,使用胸腔镜从右侧胸腔进入,切除病变在胸腔内的部分,直到胸腔手术区与椎管手术区相通,反复检查无肿瘤残留后,分别关闭椎管和胸腔切口,并于胸腔内留置胸腔闭式引流管一根。术后病理检查:神经鞘膜瘤。术后诊断:胸 8椎管内外哑铃形神经鞘瘤。手术后 20天,患者腰痛消失,双下肢肌力 V级,跛行消失,复查 MRI示病变均已切除(见图 2),患者恢复良好出院。

2 讨 论

椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的 15%,根据其部位分为髓内、髓外硬膜下和硬膜外肿瘤;椎管内肿瘤约有 2/3为髓外肿瘤,神经鞘瘤、脊膜瘤及终丝室管膜瘤是最常见的病理类型。椎管内肿瘤病人其临床表现取决于肿瘤生长的部位,上颈段和枕骨大孔肿瘤主要表现为枕骨下疼痛和上肢远端肌力减退、肌肉萎缩、手指运动笨拙等;中下颈段和胸段肿瘤中主要表现为节段性运动力减弱和长束体征,典型的病人表现为脊髓半截综合征,病人主要表现为脊髓损伤平面以下同侧肢体上运动神经元瘫,深感觉消失,血管舒缩功能障碍,对侧肢体痛温觉消失,双侧触觉保留,病变发生到最后表现为脊髓全截综合征,病人出现双侧瘫痪,大小便功能障碍;而腰段脊髓以下主要表现为腰背疼痛,在不同时段产生的不对称性反射至双腿的疼痛。在临床诊断上,椎管内肿瘤目前主要依靠核磁共振的检查,通过病变的信号异常,脑脊液帽状分布、脊髓的受压变形等表现均可反映病变的存在。神经鞘瘤在病理学上分为雪旺氏细胞瘤和神经纤维瘤。神经鞘瘤绝大多数位于硬膜内,但有 10%-15%的肿瘤通过背侧神经根袖套向外生长,形成哑铃形状,从而构成硬脊膜内外均有肿瘤存在[1]。

在椎管内外哑铃型肿瘤的手术治疗上,由于病变的特殊生长方式,其采用标准的后路入路是很难达到全切的目的,因此通常采用的是标准后路入路联合经胸腔或胸膜外开胸和侧方胸腔外入路[1]。在标准后路入路联合胸腔或胸膜外开胸切除病变过程中主要的手术优点在于其暴露充分,可以通过两侧的入路对椎管内外的病变都可以做良好的切除。但是其缺点在于标准后入路需切除其棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板等结构,对于脊柱的稳定性有一定影响[2],在进行全椎板切除后,需要对脊柱进行稳定性加固,需要使用内固定修复,使整个手术费用增大,病人负担加重,并且传统的开胸手术其创伤较大,对于病人的打击也较大,病人术后恢复较慢。

椎管半椎板入路联合胸腔镜切除椎管内外哑铃型肿瘤目前国内尚无人报道。在处理该病例过程中,我们总结了之前处理同类病人的经验,结合我院多科室协作处理疾病的团结合作精神,我们采用了该种手术方式处理病症,并取得了良好的治疗效果。在椎管内病变的暴露上,我们认为对于大多数病变都可以通过半椎板切除得到很好的显露,且对病变的切除效果良好。而胸腔病变的处理上,胸腔镜显示清晰,可以清楚地看到胸腔与椎管的沟通连接,从而达到全切。在病变的切除过程中,首先处理椎管内的病变,这样可以预防在胸腔内操作过程中对病变的牵拉造成的脊髓损伤。如果椎管硬脊膜被打开,在切除椎管内外病变之后,应对硬脊膜严密缝合,并且可以使用神经补片类材料对椎管和胸腔沟通处进行修补,预防术后脑脊液漏的发生。

我们通过该例病例,总结出该方式有如下优点:1、椎管内肿瘤采取半椎板入路切除,其对于脊柱的稳定性影响较小,该类病人在术中极少使用内固定修复,因此对病人的费用负担可以大大减轻,由于对脊柱的稳定性影响甚小,因此病人可以在早期即可不再卧床,从而减少卧床引起的并发症。2、从胸腔侧使用胸腔镜切除病变,其充分发挥了胸腔镜的优点:创伤小,手术视野清晰,放大细微结构,几乎没有死角[3]。其对于病人的创伤相对于传统的开胸手术,得到了极大的减少,病人可以较快的恢复。并且在手术过程中,可以双向的检查病变的切除情况,因此,病变切除更加的彻底,从而减少了复发的几率。因此,我们希望可以通过该病例的报道,可以使大家在以后的工作中,如遇到同类病人时,可以考虑这种治疗方式,更好地为病人解除疾患。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005.970-974

[2] 宗少晖,王振宇.单侧半椎板“开窗”显微手术切除颈椎椎管内肿瘤[J].中国微创外科杂志,2005,5(7):565-566

[3] 张振法.电视胸腔镜治疗纵隔肿瘤 19例体会[J].中国现代医生,2009,47(25):143-144