下腔静脉滤器置入联合抗凝溶栓治疗 31例下肢深静脉血栓形成的疗效观察及护理

冯晓芬,崔丽君,郑江华,花 霞,陈 开

(川北医学院附属医院血管外科,四川 南充 637000)

我院 2008年 1月 -2010年 3月共收治下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)患者 198例,其中行下腔静脉滤器(inferior vena cava fiter,VCF)置入术 31例,早期病例(病程≤3天者)加行患肢腘静脉置管,术后行大剂量药物溶栓及抗凝等治疗,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:31例患者,男 13例,女 18例,年龄28-81岁,平均 57.6岁。病程 1-20天,平均 9.6天。发病部位:左下肢 20例,右下肢 11例。表现为下肢大腿至足背不同程度肿胀、胀痛。合并股骨骨折 5例,脊柱骨折 1例,盆腔手术 4例,恶性肿瘤1例,不明原因 20例。所有患者均经下肢彩色多普勒超声检查明确诊断,血栓位于髂总静脉至胫前后静脉,其中 6例累及大隐静脉近端。

1.2 治疗方法

1.2.1 VCF置入方法:患者平卧位于 DSA平台上,局麻下经健侧采用 Seldinger技术行股静脉穿刺,在DSA下行下腔静脉造影,了解下腔静脉是否通畅,有无血栓,测量下腔静脉宽度,定位双侧肾静脉开口及髂静脉分叉位置。随后用专用推送器将滤器送至下腔静脉,滤器顶端位于右肾静脉开口之下,释放滤器,再次造影观察滤器位置及滤器展开是否完全。病程≤3天的患者 6例,滤器释放后,再行患肢腘静脉置管,造影证实导管位于股腘静脉内,术后经导管微泵注入大剂量尿激酶溶栓。

1.2.2 抗凝、溶栓治疗:所有患者术后均采用抗凝、溶栓、祛聚、降粘等药物。对于腘静脉置管患者,前三天予以尿激酶冲击疗法,即尿激酶(40-50)万U/d溶入 50m l生理盐水,8ml/h的速度经患肢腘静脉置管处持续泵入,再经足背静脉输注尿激酶(40-50)万 U/d。对于腘静脉未置管的患者,尿激酶(20-40)万 U/d经患肢足背静脉输注,踝关节上方及膝关节下方分别用压脉带捆扎阻断浅静脉,使尿激酶经深静脉输入,提高药物在局部的浓度。低分子肝素钙 5000u皮下注射,每 12小时 1次;低分子右旋糖酐 500m l静滴,qd;此外还可给予活血、消肿药物。疗程 7-14天。出院后继续口服华法林抗凝,每周监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)及国际标准化比值(INR),控制 INR于2.0-3.0[1]。

1.3 护 理

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理:VCF置入联合抗凝溶栓是一种新的治疗方法,患者往往因对新技术不了解而产生紧张、恐惧心理,加之滤器费用昂贵,患者经济、精神负担都较重,术前我们对患者及家属做了充分的解释工作,缓解了患者及家属紧张恐惧心理。

1.3.1.2 签定 VCF置入手术同意书:术前告知患者置入滤器的必要性及置入滤器存在的并发症。DVT的早期并发症主要是肺栓塞(pulmonary embolism,PE),其发生率为 60%-70%[2],置入滤器的并发症有:(1)VCF的移位和倾斜;(2)VCF打不开或折断;(3)VCF脱落;(4)放置 VCF静脉通路血栓形成;(5)下腔静脉穿孔;(6)下腔静脉血栓形成;(7)肺动脉栓塞。

1.3.1.3 一般护理:急性期告之患者绝对卧床休息,禁止按摩热敷患肢,患肢抬高,高于心脏水平20-30cm,以促进血液回流;提供低脂、粗纤维饮食,保持大便通畅,尽量避免因排便困难及剧烈咳嗽引起腹内压增加,影响下肢静脉回流,避免血栓脱落。

1.3.1.4 术前病情观察:密切观察患者PE的表现:如呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血,常规监测心电图及生命体征的变化。观察皮肤温度、颜色、疼痛程度、肢体肿胀情况(每日定时测量小腿周径 1次)等。

1.3.1.5 术前准备:协助医生做好出凝血时间、肝、肾、心功能等术前检查,做好抗生素皮试、碘过敏试验。术前 4小时禁食水,术前 1小时行健侧腹股沟、会阴部备皮,术前 20分钟常规行留置针穿刺建立静脉通道便于操作及抢救。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 穿刺部位的护理:由于术中、术后使用肝素和尿激酶,穿刺部位不易止血,易形成血肿。因此,术后除局部绷带加压包扎外,患者穿刺部位用500g盐袋局部压迫 4小时,平卧 24小时、穿刺侧肢体制动并保持伸直位,仔细观察穿刺部位有无活动性出血,肢体远端动脉搏动及皮肤温度、颜色、感觉等情况。本组 31例患者均未发生穿刺部位出血、渗血、血肿及肢端血循环的改变。

1.3.2.2 抗凝、溶栓治疗的护理:应用尿激酶溶栓时均采取现配现用,以免效价降低,因为剧烈振荡和室温下放置超过 8小时均可使配制好的尿激酶活性降低;采用注射泵持续输注 6-8小时,使药液准确而匀速的进入体内,有利于保持有效血药浓度[3]。

1.3.2.3 术后健康指导:(1)饮食指导患者进食粗纤维素、高维生素、高蛋白、低胆固醇饮食,减少动物脂肪的摄入,控制体重及降低血液粘滞度,禁食生冷硬烫等刺激性食物,防止消化道出血,保持大便通畅,不可用力排便,以免增加腹压,增加下肢静脉回流阻力;(2)运动 术后第 2天即指导患者在床上做踝关节伸屈、旋转、内外翻功能训练,通过各肌群收缩,改善血流淤滞状态,增加腓肠肌泵的作用,促进下肢静脉血液回流,缓解肿胀症状。因放置 VCF,可适当鼓励患者早期下地活动,以促进侧支循环的开放、形成、再通,而不必担心致命性 PE的发生;(3)增强患者的自我预防意识,如刷牙时动作轻柔,防止跌伤,避免抠鼻等。

1.3.2.4 术后病情观察:(1)尽管 VCF的放置可使PE发生率下降至 0.7%-4%[4],但仍需密切观察有无 PE发生的临床表现,采用常规持续心电、氧饱和度及生命体征的监测连续 1天;(2)观察患肢皮温、颜色、感觉、远端动脉搏动情况;观察患肢肿胀消退情况,每日定时用软尺测量患肢周径并做好记录;(3)观察出血倾向:用药期间注意观察皮肤、牙龈、眼结膜有无出血、有无便血及呕血,随时注意股静脉及其他穿刺点有无渗血或出血,并密切监测凝血机制。

1.3.2.5 出院指导:(1)饮食告知患者戒烟限酒,进食低脂低蛋白、高纤维素的清淡饮食,降低血液粘稠度,减少下肢 DVT的再发;保持大便通畅,防止腹内压增加,影响下肢静脉回流;(2)活动告知患者出院后坚持适当的患肢功能锻炼,卧床时患肢轻度抬高,肢体主动伸曲活动,避免长时间站立和行走,站立或活动前穿弹力袜,避免冷热刺激患肢,3个月内避免负重等;(3)药物遵医嘱指导患者口服华法林抗凝 6-12个月,出院后定期监测 PT以指导抗凝,调整剂量;(4)随访告知患者定期门诊随访,术后 1个月、3个月、6个月、1年做腹部 X片及彩超检查,观察滤器位置及下腔静脉、下肢深静脉通畅情况。

2 结 果

本组 31例使用 TrapEase滤器或 Aegisy滤器,所有滤器均释放成功,术中无滤器移位、脱落,无下腔静脉穿孔等并发症发生。术后经抗凝、溶栓等治疗,肢体肿胀消退,压痛消失,双下肢周径相差小于3cm。通过精心的护理和正确的健康指导,术前术后无 PE,术后穿刺点无血肿、无出血倾向的发生。患肢肿胀疼痛均明显减退,患者恢复正常的生活和工作。术后随访 1-24个月,无 PE及滤器移位发生,1例患者因自行停服华法林,术后 5月彩超检查发现滤器内有血栓形成,发生率为 3.2%。

3 讨 论

3.1 VCF预防 PE:DVT的早期并发症主要是 PE,VCF可有效拦截血栓预防 PE的发生,据统计,60%-70%的 DVT合并发生 PE,同时 90%-95%的肺动脉栓子来源于 DVT[5],而 VCF置入术后,PE的发生率降至 0.7%-4%[4];VCF置入术已被认为是下肢深静脉血栓形成预防 PE的安全有效的方法。

3.2 VCF置入的适应证:目前认为滤器置入术的绝对指征为:应用抗凝和溶栓药物有禁忌或出现并发症的患者;抗凝治疗失败(复发 PE和/或 DVT);患急性 DVT,同时因其它疾病需行外科手术治疗者。相对指征:(1)有严重创伤者,多须卧床制动,可伴有血管内皮损伤,多伴有血液高凝状态和多为抗凝治疗禁忌,可以预防性放置。(2)下肢 DVT伴恶性肿瘤者,多有血液高凝状态或出血性并发症的危险。对于有绝对指征的患者 VCF置入术已被认为是唯一有效的预防致命性 PE的方法。对于相对指征者,预防性放置 VCF,目前尚有争议。我们曾有 1例病史超过 2月、伴有卵巢癌的患者突发双侧肺动脉主干栓塞(尸检证实)而死亡,因此我们认为,对于急性下肢 DVT患者,除具有绝对指征患者外,具有相对指征的患者亦可根据患者的意愿决定是否置入VCF。

3.3 VCF置入联合抗凝溶栓是治疗下肢深静脉血栓形成的新型方法,需加以正确的护理。本组患者通过术前正确的饮食、活动指导及心理护理,取得了患者的理解与积极配合,预防了 PE的发生,并使围手术期的护理措施得以有效实施。VCF的置入为预防 PE提供了安全保障。术后正确健康指导、密切病情观察、详细的出院指导,是促进患者早日康复防止复发的有效举措。

[1] 寇 镭,吴庆华,邓洪儒,等.永久性下腔静脉滤器置人术预防肺栓塞7 1例经验[J].中华普通外科杂志,2004,19(5):263-265

[2] Grassi CJ.Inferior vena caval filter:Analysisof five currently available devices[J].AJR,1991,156(4):813-814

[3] 吴洪波.下腔静脉滤过器植入加静脉溶栓术患者的护理[J].护理学杂志,2002,17(3):177

[4] Greenfield LJ,Proctor MC,Mich AA.Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filtels[J].J Vasc Surg,2001,33(3):510-514

[5] Girard P,Tardy B,Decousus H,et a1.Inferior vena cava interruption:how and when[J].Annu Rev Med,2002,51(1):1-15