36例经尿道电切联合针状电极膀胱颈切开术治疗膀胱颈挛缩效果分析

李朝明，李金科，李秋红，乃国帅，付 强

（陇南市第一人民医院，甘肃 陇南 746000）

36例经尿道电切联合针状电极膀胱颈切开术治疗膀胱颈挛缩效果分析

李朝明，李金科，李秋红，乃国帅，付 强

（陇南市第一人民医院，甘肃 陇南 746000）

目的 探讨经尿道电切联合针状电极膀胱颈切开术治疗膀胱颈挛缩的效果。方法 对36例确诊为膀胱颈挛缩的患者行经尿道电切联合针状电极膀胱颈切开术治疗。结果 术后34例排尿通畅，尿线粗；2例仍有轻度排尿困难症状，给予α-受体阻断剂口服和尿道扩张术后，症状明显减轻。所有患者均无继发出血、尿道狭窄、尿失禁、膀胱直肠瘘等并发症发生。对30例进行平均12个月随访：最大尿流率（Qmax）为17.5～25.4 ml/s，平均20.1ml/s；无膀胱颈挛缩复发；排尿后B超测残余尿量0～40ml，平均20ml。结论 经尿道电切联合针状电极膀胱颈切开术治疗膀胱颈挛缩效果确切，复发率低，应将其作为膀胱颈挛缩的首选治疗方法。

经尿道电切术；针状电极膀胱颈切开术；膀胱颈挛缩

膀胱颈挛缩是造成中老年患者膀胱出口梗阻的常见病，男女均可发病，涉及膀胱颈的手术术后也可出现这种并发症。过去本病常用的手术方法，如经耻骨上膀胱颈前列腺切除术、膀胱颈Y-V成形术、膀胱颈Y-V成形加后唇楔形切除术均存在手术难度大、对患者损伤大、并发症多且复发率高的缺点[1]。近年来得到发展的经尿道膀胱颈电切技术，采用环状电极常规切开膀胱颈，操作较简单，但术后仍有较高的复发率。为探讨治疗本病更为有效的手术方法，我院泌尿外科自2004年3月至2009年3月，采用经尿道电切联合针状电极膀胱颈切开术对36例膀胱颈挛缩患者进行治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组36例，男27例，女9例；年龄37～78岁，平均57.9岁。36例均有不同程度尿频、尿急等膀胱刺激症状，男性27例中前列腺手术后17例，病程为前列腺电切术后2月～8年，术后初始排尿通畅，2个月后逐渐出现排尿困难、尿不尽感，其中5例患者出现急性尿潴留。另外10例均有慢性前列腺炎病史。所有男性病例术前均给予α-肾上腺素能受体阻滞剂等药物治疗，效果不明显。直肠指诊8例前列腺轻度增大，15例前列腺无明显增大，4例前列腺稍缩小，质地偏硬；B超检查7例前列腺不大，未发现前列腺有突入膀胱情况，发现膀胱结石7例，肾积水5例；7例血清肌酐轻度增高(121～158μmol/L)。女性9例，病程1～15年，表现为渐进性排尿困难及膀胱刺激症状，1例血清肌酐轻度增高。所有病例均排除前列腺癌、膀胱肿瘤、尿道狭窄、神经源性膀胱等疾病。36例均经尿动力学检查证实为膀胱出口梗阻，最大尿流率（Qmax）为 2.6～13.5ml/s，膀胱残余尿 0～280ml；膀胱镜检查：36例膀胱颈口均有不同程度阻力感，弹性较差，膀胱颈挛缩、苍白，膀胱颈后唇明显增高，三角区呈下陷状，膀胱内小梁形成，部分伴有膀胱憩室形成。

1.2 治疗方法

36例患者全部行手术治疗，对残余尿较多或肾功能不全的患者，术前留置导尿管，予以抗菌药物等，待全身情况好转，肾功能正常后再行手术治疗。腰麻联合硬膜外麻醉，截石位，臀部垫高。采用Wolf电切镜，电切功率100～120 W，电凝功率80W，灌注液为5%葡萄糖液。先行膀胱镜检查，寻找膀胱内口，若开口小，用F4输尿管导管插入，作为电切标记。换电切镜，直视下进镜至尿道前列腺部，在膀胱颈内口或输尿管导管标记开口的3点或9点位冷刀切开，再用电刀推切，扩大开口，拔除输尿管导管，电切镜进入膀胱，观察膀胱三角区的位置及颈口狭窄情况，确定电切部位。在6点位电切抬高的膀胱颈后唇，3点及9点位完全电切除瘢痕组织，至显露膀胱逼尿肌，12点位尽可能切除瘢痕组织，修整膀胱颈开口。再应用针状电极分别于5、7点位处切开膀胱颈，深度至可彻底切开颈部纤维环，甚至可见到膀胱外脂肪。切开过程可见膀胱颈缓缓张开，以膀胱颈不能继续张开、后尿道与膀胱三角区成一平面为切开成功标志。如有活动性出血，给予电凝。Ellik冲洗出膀胱内电切组织碎片，留置F22号三腔气囊导尿管。术后常规抗炎治疗，生理盐水膀胱冲洗1d，4～7d拔除尿管。

2 结果

36例手术均成功。手术时间15～75min，平均30min；术中出血量10～120ml，平均30ml；术后住院时间6～14d，平均9d。30例术后有轻度肉眼血尿，均在3d内消失，无需特殊处理。拔除尿管后，34例排尿通畅，尿线粗；2例仍有轻度排尿困难症状，但能自行排尿，考虑为膀胱尿道功能不佳所致，给予α-受体阻断剂口服和尿道扩张术后，症状明显减轻。19例术后有尿频、尿急、尿痛，2周内缓解，无需特殊处理。所有患者均无继发出血、尿道狭窄、尿失禁、膀胱直肠瘘等并发症发生。30例进行3～24个月随访，平均12个月：Qmax为17.5～25.4 ml/s，平均20.1ml/s；无膀胱颈挛缩复发；排尿后B超测残余尿量0～40ml，平均20ml。切除标本病检结果：36例均出现黏膜下纤维组织增生，炎性细胞浸润。

3 讨论

膀胱颈挛缩男女均可发病，具体发病原因尚不完全清楚。女性膀胱颈挛缩多发于中、老年，由于膀胱黏膜、黏膜下层及周围腺体炎症导致膀胱颈纤维组织增厚挛缩，膀胱颈口肌肉增生及神经支配失调[1]，以及老年女性绝经后雌激素减少甚至缺失，使尿道黏膜组织萎缩、硬化，血管床减少导致尿道周围腺体增生等[2]。

男性膀胱颈挛缩多见于慢性前列腺炎及前列腺较小而伴有颈部肥厚者行前列腺或膀胱颈手术后[3]。慢性前列腺炎或下尿路感染可导致膀胱颈部纤维化，故对于前列腺体积较小及伴有慢性前列腺炎的前列腺增生患者，行经尿道前列腺电切术（TURP）时要慎重，并注意术前、术后前列腺炎的治疗。因行TURP时对膀胱颈部广泛电凝、汽化可引起膀胱颈挛缩，故颈部电凝止血要准确，避免大范围电凝，尽量不使用汽化电切[4]。开放手术术后出现膀胱颈挛缩的主要原因有[5]：（1）巨大的前列腺增生切除后，膀胱颈后唇较高，术中未做楔形切除；（2）为达到止血目的，膀胱颈口缝合过紧，颈口缩小；（3）在纤维化型小前列腺增生切除术中，前列腺增生的纤维组织切除不彻底或前列腺组织与膀胱颈、前列腺包膜粘连紧密，分离时造成膀胱颈严重撕裂；（4）术后反复膀胱、后尿道感染。

膀胱颈挛缩的诊断并不困难，有下尿路症候群的患者如能排除尿道狭窄，证实膀胱出口梗阻，男性患者经检查前列腺不大或曾有前列腺、膀胱颈手术史者，即可诊断。尿动力学压力流率分析是目前惟一能准确判断是否存在膀胱出口梗阻的检查手段[6]。

腔内手术治疗膀胱颈挛缩由于操作简单，创伤小，术后恢复快，被大多数泌尿外科医生所采用。采用经尿道电切联合针状电极行膀胱颈切开术具有以下优点：（1）先用电切环充分切除瘢痕组织。（2）使用针状电极与组织接面极小，术中仅仅是切断膀胱颈部纤维环，易掌握，即使切穿膀胱颈部亦不会引起明显尿外渗。（3）切开过程可观察到膀胱颈明显张开，易于估计切开深度。

手术中应注意以下问题：（1）找到合适的切开入口。为避免膀胱损伤，发现膀胱颈挛缩的开口后，先插入输尿管导管证实并作为标志，再用冷刀切开，然后用电切环从侧面推切，扩大开口。（2）彻底切除挛缩的纤维组织。因抬高的膀胱颈后唇纤维组织可导致机械梗阻，故应切至与膀胱三角区齐平。要松解膀胱颈口挛缩，至少在一处彻底切断纤维环。由于在3、9点位膀胱颈口外无重要器官和血管，故在此处深切除最合适，即使切穿膀胱颈，亦不至于引起严重后果[7]。（3）应使用电切和纯切割电流，不使用汽化和电凝止血，避免大面积高强度的电凝，防止术后膀胱颈口再次挛缩，仅在电切过程中发现活动性出血时，进行局部电凝止血。（4）使用针状电极电切时，深度要求彻底切开膀胱颈挛缩的纤维环，对于男性患者可稍切穿前列腺包膜，女性患者要求可见浆膜脂肪组织[8]；要掌握切开长度，尤其是女性后尿道较短，切开长度应控制在1.5cm以内，避免损伤尿道括约肌引起术后尿失禁[9]。

[1]钱聚标，李正明，袁明杰，等.膀胱颈挛缩的诊治体会[J].广东药学院学报，2004，20：190～191.

[2]梅骅，章咏裳.泌尿外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2000.

[3]何家扬.泌尿系梗阻性疾病[M].上海：上海科学技术文献出版社，2005.

[4]Pansadoro V,Emiliozzi P.Iatrogenic Prostatic urethral obstructions:classification and endoscopic treatment[J].Urology,1999,53:784～789.

[5]鲍文朔，周剑荣，杨均，等.前列腺摘除术后膀胱颈挛缩的腔内治疗[J].中国男科学杂志,2005，19：51～52.

[6]金锡御，宋波.临床尿动力学[M].北京:人民卫生出版社,2002.

[7]范海涛，张明，王海英.经尿道电切联合针状电极膀胱颈切开术治疗前列腺增生术后膀胱颈挛缩 (附45报告)[J].中国微创外科杂志,2008，8:887～888.

[8]郭烽，魏辉，张晓忠，等.经尿道针状电极膀胱颈内切开治疗膀胱颈挛缩[J].临床泌尿外科杂志，2006，21：772～773.

[9]魏武，高建平，张征宇，等.经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩多因素分析[J].中华男科学，2004，10：287～289.

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1671-1246（2010）07-0134-02